Sesiones clínicas en el tercer milenio

3 abril 2009

Obi-wan dice: cuando los niños de los centros docentes discuten sobre cúal de sus centros es mejor para los residentes, uno de los argumentos que se suele utilizar con más demoledora seguridad es:

– ¡Pues en mi centro hacemos sesiones todos los días!

Y ya está. Somos la hostia. Postraos. De hecho, he oído a jedis presumir de que en su centro tienen una media de más de una sesión diaria. Como si esa exageración garantizara su excelencia docente. Frente a esas afirmaciones, nadie se plantea nada porque, como dice un texto sobre sesiones clínicas extraído de la revista Tribuna Docente:

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Gracias a Dios, el artículo no se queda ahí y el resto es de lectura recomendable para quién quiera vitalizar las sesiones de su centro.

He asistido a cientos de sesiones. En hospitales y en centros de salud. De padawanes, jedis, expertos pagados por laboratorios o no, psicólogos, enfermeros, farmaceúticos, asociaciones ciudadanas y gerentes. ¿He aprendido algo? Pues, con perdón, muy poco proporcionalmente al tiempo empleado. Las sesiones clínicas siguen siendo muy parecidas a las de hace 20 años. Hemos cambiado el retroproyector y las transparencias por el Powerpoint, y ahí se han quedado las novedades. Mientras la sociedad se hace ultradigital e hiperconectada (ya hasta los blogs se están quedando antiguos, adelantados por el Caralibro -merci, Cocoliso– y el Twitter) y nuestros colegas de otros países se plantean la utilidad médica de los últimos gagdets, las sesiones de los centros de salud siguen en el milenio pasado, ancladas en el busto parlante que con más o menos gracia nos devana su saber.

Quizá deberíamos plantearnos nuevas maneras de compartir nuestros conocimientos. No puedo presumir de ser un experto en los recursos de internet, pero puedo citar la existencia de blogs hechos por médicos y farmaceúticos que invierten su tiempo en darnos información ya masticada, de revistas que cuelgan en la red sus contenidos, de universidades que proporcionan podcasts con los que aprender farmacología e inglés, de médicos que se curran páginas con miriadas de enlaces, youtubes para oftalmólogos, de listas de correo en las que los miembros comparten información, novedades, opiniones y disputas, de grupos de Google o de Facebook (ya hay centros que los utilizan) en los que relacionarse y poner en común lo que sabemos o encontramos en nuestras cibercacerías.

¿Siguen siendo necesarias o siquiera convenientes las sesiones tradicionales?

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PS: Las conversaciones que mantenemos padawan y yo vía Google Talk, ¿cuentan como microsesión, valdrían para el portfolio?

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Cosas que pasan

25 febrero 2009

Obi-wan dice: a veces pasan cosas que dejan mal sabor de boca. Como comida requemada. Como un amor viejo que se va.

Leo que la SAMIUC (Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias) emitió un comunicado en el que los adjuntos de urgencias hospitalarias andaluces se quejan, en resumen, de tener que supervisar la labor de los R1 en las puertas de los hospitales. Piden que bajen más residentes de segundo a quinto año. Esa es la preocupación por la docencia de los residentes en general y de los residentes de familia en particular que al parecer se tiene en las urgencias españolas. No les basta con que los residentes pasen más horas en su servicio que en el propio de su especialidad. Además, no deben molestar a los adjuntos con sus preguntas.

La Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, dado que se acerca el final de la residencia de los R4, comienza a hacer movimientos para captarlos. Les hace tres ofertas: a) PAC móvil (urgencias extrahospitalarias y avisos domiciliarios, sobre todo en medio rural), b) fingir que son pediatras o c) un contrato sin especificar para hacer guardias en los centros de salud de los pueblos (part forana) de Mallorca. Es decir, una especialidad que no es la suya y dos actividades en las que la mayoría de residentes de familia, que no realizan rotación rural en su programa porque no ha sido contemplada en nuestra isla, no se han entrenado lo suficiente. Nada que tenga que ver con el trabajo diario de un centro de salud, para el que se supone que han sido formados. Y esto lo hace una gerencia compuesta casi al completo por médicos de familia, miembros de la Semfyc y ex-tutores de familia. Estupendo. Se me acaban los adjetivos.

Los tutores de familia de Mallorca han llegado a un acuerdo con la gerencia. Promesas sobre el futuro valor de ser tutor en la carrera profesional, aún en estado de borrador. Promesas sobre el valor de ser tutor en el baremo de la futura OPE (oferta pública de empleo), novedad que suele darse en todas las convocatorias de otras comunidades desde hace años. Y 100 euros al mes. No quiero criticar a las responsables que estuvieron en esa reunión. Probablemente yo no lo hubiera hecho mejor. Pero no puedo evitar imaginarme al gerente y a la directora médica al final de la reunión, frotándose las manos y sonriéndose de perfil:

– ¿Lo ves, A.? Ya te decía yo que con cuatro perricas se irían tan contentas. Son todos iguales.

A veces pasan cosas que dejan el mismo sabor de boca que treinta (o cien) monedas sucias en el bolsillo.

PD: también pasan cosas buenas. Este fin de semana he estado en Madrid y, claro, fui con mis hijos a ver la exposición sobre Star Wars. Mi chica, de buen humor, me compró este detalle friki. I que hem de fer?

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May the force be with you.


¿… y comunitaria?

4 febrero 2009

Obi-Wan dice: cuando yo fui Padawan, todavía se hablaba de nuestro segundo apellido, la medicina comunitaria. Había cursos de salud comunitaria, de salud pública. El diagnóstico de salud del área era algo obligatorio, la salud ambiental, la relación con la comunidad, la educación para la salud. Todo formaba parte del modelo biopsicosocial con el que íbamos a cambiar no ya la medicina, si no el mundo (efecto de risa mefistofélica). Éramos tan diferentes a esos otros residentes con los que compartíamos la puerta del hospital. Tan involucrados, tan filosóficos, tan poéticos. Pero acababan los cursos, eras en R3 y te ibas al centro de salud.

Allí la realidad era distinta. El diagnóstico de salud del área era un tomo mal encuadernado en el que se apreciaban muchas horas de trabajo para realizarlo y poco uso posterior. Nadie salía del centro salvo alguna enfermera a vacunar a las escuelas. Después, ya Jedi, he tenido pocas experiencias con la comunidad. Agridulces. Desde la acidez de intentar convencer a la comunidad de la conveniencia de que los embarazos y la prevención del cáncer ginecológico fueran asumidos por los médicos de familia, ayudado (¿ayudado?) por un director médico estúpido que apabulló a las mujeres con cifras indescifrables y acabó convenciéndolas de lo contrario, a la dulzura de un día antitabaco con actividades por la calle que a todos nos pareció un día de fiesta y en el que sólo faltó la verbena.

Hoy no sé a qué carta quedarme. En los centros de salud las actividades comunitarias están proscritas. Necesitan tiempo, el tiempo se compra con dinero y los que tienen el dinero…están en un cargo y son más partidarios de gastárselo en autobombo que en la comunidad. La población tiene criterios distintos a los nuestros y no nos entendemos. Protestan por las antenas para los móviles y aceptan encantados que sus hijas reciban una vacuna más que dudosa. Unos expertos dicen que Karelia del Norte fue un éxito y otros que fue una mentira. Uf.

Sin embargo, algo en el corazón que me queda me dice que si tipos como Rafael Cofiño (que pretende cambiar el mundo con una silla y un libro),  José Luis Turabián o Benjamín Franco (que se limitan a querer cambiar nuestra medicina con cada texto que escriben)  siguen convencidos de necesidad de la perspectiva comunitaria, no habría que perderla de vista.


Ojo clínico

23 septiembre 2008

Obi-wan dice: me han dado últimamente unas ganas ubérrimas, políticas de leer novela negra. He pasado el verano enfrascado en las andanzas del cabezota gascón Jean-Baptiste Adamsberg, del atormentado ex-policía y casi ángel Charlie “Bird” Parker, del sueco sobrepasado por el mundo que cambia Kurt Wallander y del campechano teniente Kostas Jaritos. Cada uno tiene su forma de ser, cada uno su forma de encarar los misterios, cada uno su vida privada tan fascinante o más que la profesional. Y tienen, además, parecido con nosotros.

Fanis, el yerno cardiólogo de Jaritos, le dice en El accionista mayoritario (Tusquets):

“…una investigación policial se parece un poco a un diagnóstico médico. Empiezas buscando por lo más evidente. Para la medicina, lo evidente son las enfermedades más comunes. para la policía son los enemigos de la víctima, las relaciones sospechosas, los movimientos poco habituales… Primero descartamos todo esto y después seguimos adelante”.

Pero no sólo es el método lo que en ocasiones nos hermana con los detectives. Establecen los hechos (síntomas, signos), buscan pruebas objetivas (pruebas complementarias), establecen posibles hipótesis (diagnóstico diferencial). A veces estos pasos rutinarios pueden ser suficientes para establecer un diagnóstico, una solución. Pero en el mundo de los detectives de fantasía hay una virtud más. Allá donde nadie es capaz de encontrar respuestas, ellos descubren relaciones entre cosas aparentemente independientes, un comentario sin importancia se convierte en la pieza que faltaba, un clic salta en su cerebro y les orienta hacia la verdad. Nosotros llamamos a eso ojo clínico.

¿De qué está hecho el ojo clínico? Como les ocurre a los detectives, no es un don divino. Probablemete unas gotas de capacidad de observación y de memoria no vayan mal, pero el que no las tiene de propio se las puede trabajar. Con ellas seremos capaces de utilizar esos datos que los clínicos antiguos valoraban y nosotros tendemos a despreciar a cambio de rutilantes técnicas complementarias. El olor dulzón de una cetoacidosis o el petroleado de unas melenas, la piel malsanamente oscura del nefrópata, la mirada perdida del depresivo o la desconfiada del chico en el que brota la esquizofrenia, el desorden indumentario del demente, los hombros caídos del heroinómano. Sensaciones que han pasado una vez por nosotros y ha valido para quedarse. Cuando vuelven a presentarse, despiertan el recuerdo adormilado. Así se aclarará el caso del paciente con frío y miedo, que resulta que ha abandonado bruscamente el tramadol y lo que tiene es el mono. O el de la anciana que vive sola y avisa a domicilio por malestar indefinido, a la que delata el olor de las melenas. O el del eritema en las plantas de los pies de dos adolescentes que al final confiesan que han aparecido tras caminar por el suelo abrasado por el sol junto a la piscina.

Pero eso no es suficiente. El ojo clínico es más agudo cuanto más preparado está, cuanto más sabe. Por eso a Adamsberg le viene tan bien tener a su lado a Danglard, el hombre de saber enciclopédico al que puede pedir ayuda cuando su lógica privada necesita el apoyo del conocimiento. Adamsberg no podría resolver sus casos sólo con su capacidad de observación y su personal manera de pensar. Danglard no podría hacerlo sólo con su dominio del arte y la historia.

Otra de las cosas que favorece el desarrollo y el acierto de nuestro ojo clínico es, sin duda, la experiencia. Cuantas más cosas nos hayan pasado, más preparados estaremos para reconocerlas cuando vuelvan. Kurt Wallander y Kostas Jaritos son dos veteranos de los extremos de Europa (Suecia y Grecia) que las han visto de todos los colores. Desde una comisaría sin medios en el campo sueco a las sesiones de tortura de la dictadura de los coroneles. Pocas cosas les son ya ajenas. Sin embargo, y esta es otra característica del buen ojo clínico, siguen siendo capaces de sorprenderse y de enfrentarse a los problemas como la primera vez. En el fondo piensan que hay solución.

También es conveniente, una vez que nuestro ojo clínico nos ha alertado, tener la capacidad de actuar en consecuencia. De nada vale saber si en cada encrucijada la duda nos inmoviliza. Así Charlie Parker y sus custodios Angel y Louis llevan sus convicciones y su ética particular hasta el final, por difícil que sea el camino. Tampoco nos vendría mal a veces un poco de protección sobrenatural.

Así pues, Padawan, estudio, método, observación, memoria, experiencia, ilusión, determinación. Sencillo, ¿no? Será necesaria también la fuerza.

Padawan: El ojo clínico, ese gran desconocido para el residente de 1º año, que acaba de aterrizar en el hospital y que oye hablar de él a otros Obiwan, pero que no lo alcanza a palpar, no lo ve, por lo que se irrita enormemente. Hablar de una cosa sin tocarla no nos gusta, nos han enseñado toda la vida a demostrar las cosas con pruebas irrefutables y de forma categórica, porque así nos sentimos más cómodos, más tranquilos.

A medida que van pasando los años, van cayendo toda una serie de dogmas que te habían inculcado desde el primer dia, como que en la medicina dos mas dos no son cuatro, que lo que hoy es cierto mañana pasa a ser falso porque ha salido un nuevo estudio que dice lo contrario….nos sentimos mejor con cosas demostrables ( esta seria por culpa de nuestra mitad más científica ), pero es que en la medicina se encuentra otra mitad más artística, que seria lo que llamamos el Ojo Clínico.

Lógicamente uno debe estudiar, razonar, meditar…para realizar una buena práctica médica, pero hay médicos que poseen ese “don”, ese “savoir faire”, para realizar diagnósticos rápidos y certeros, y esa parte corresponderia a lo que llamamos el ojo clínico. Unos lo tienen más que otros, con el tiempo cada uno lo va desarrollando a su manera, es una mezcla de estudio, meditación, razonamiento, percepciones, impresiones…..que al final hacen que emitamos juicios diagnósticos.

Eso sí, como todo en la vida, en su justa medida sin llevar las cosas a extremismos o creerse House….

Que la fuerza nos acompañe!!!!


Discurso propio

26 julio 2008

Obi-wan dice: entre cursos, vacaciones y el calor que invita a pasar las tardes en la playa en vez de trastear con los ordenadores, se nos han pasado unas semanas con el blog parado. Mientras tanto, Padawan va cogiendo cada vez más responsabilidades y adquiriendo nuevas habilidades. Una de ellas es la adquisición de un discurso propio. Es decir, una manera personal de decir y explicar las cosas.

Hay profesiones en las cuales la creación, mantenimiento y, si es necesario, autonegación del propio discurso se convierten en arte, como en estos casos:

Una de las grandes peleas de los padawanes es con su inseguridad. Una de las maneras de vencerla es tener preparadas explicaciones razonadas convincentes para la mayoría de situaciones. Esto no es algo que se prevea y a lo que pueda dedicarse uno en casa, tipo hoy voy a prepararme el rollo de la gripe. El padawan en consulta se encuentra de pronto, solo, con la necesidad de hacer entender que para esta gastroenteritis no hacen falta medicaciones. Pero no encuentra cómo.

A lo largo del ejercicio profesional y generalmente por el método de acierto y error, vamos encontrando las palabras y expresiones que mejor se adecúan a lo que queremos transmitir, las que se parecen más a lo que pensamos, las que son mejor comprendidas y aceptadas, las que nos creemos más. Para ello se necesitan algunas cosas. Como siempre, hay que tener claros nuestros conocimientos, no hablar de lo que no sabemos ni querer tener opinión de todo lo relacionado con la salud porque eso hoy en día es imposible. Hay que fijarse en la respuesta de los demás pero esa no debe ser nuestra única guía, puesto que podemos acabar diciendo simplemente lo que los demás quieren escuchar.

De esta forma, sin proponérselo, el padawan tendrá con el tiempo un discurso preparado para los catarros (esos virus…), otro para la hipertensión arterial (esas arterias como tuberías de una casa), para las sospechas de neoplasias aún no confirmadas (aquí hay una inflamación que vamos a tener que estudiar), para el anciano que muere en su domicilio (ha estado bien cuidado hasta el final). Y, lo que será más importante, un estilo propio.

Nota: los ejemplos son unos míos y otros prestados.


Congresos

20 mayo 2008

Padawan: En primer lugar, mis mas efusivas felicitaciones a la vocal de residentes de baleares ( la Dra. Sonia Cibrian), porque ha realizado, estoy seguro que con mucho esfuerzo y dedicación, una nueva página web de residentes de MFYC de Baleares, muy interesante, donde he podido ver que cinco compañeros nuestros han ido a las ” XII Jornadas de Residentes de la semFYC “, en Logroño. Espero que se hayan divertido mucho!!…, A colación sobre este tema, el de los congresos, uno se pregunta, hoy en día ¿son rentables los congresos?, ¿para que sirven los congresos?

Antiguamente, cuando la era del Internet no estaba tan avanzada como en la actualidad, el ir a un congreso, le servía a uno para actualizarse en ciertos temas, para intercambiar impresiones y experiencias sobre distintos aspectos de diversas enfermedades, de diversos tratamientos, de diversas técnicas….,para realizar protocolos, deliberar sobre aspectos controvertidos, para unificar pautas y criterios…, pero hoy en día, con la famosísima y conocidísima por todos Medicina Basada en la Evidencia e Internet, ¿en qué lugar han quedado los congresos?… como punto de reunión, sí, contínuan siendo un punto de reunión muy importante, para colegas de la misma especialidad, incluso de la misma subespecialidad, para realizar comunicaciones también, ya sean orales o en forma de póster, sobre todo para los residentes que además se pasan un fin de semana de fiesta y conocen otras ciudades y otros co-residentes,.. pero ¿sirven para algo mas hoy en día?…

Que la fuerza nos acompañe!

Obi-wan dice: diez cosas que hacer en un congreso médico:

1. Saludar a los viejos compañeros, y a veces amigos, que uno ha ido dejando a su paso por los distintos centros en los que ha trabajado. Si hay suerte y memoria, saber qué ha sido de compañeros de residencia y facultad. A. sigue tan estupenda como siempre. M. sigue siendo un pesado. J. siempre será mi amigo.

2. Repasar 500 veces el programa científico como si fuera un sudoku irresoluble. Las tres cosas interesantes del congreso suelen ser el mismo día a la misma hora.

3. Patrullar por el zoco de los laboratorios en busca de: a) el pichigüilis de moda, b) una invitación de ese representante tan simpático para conocer la gastronomía local, c) los citados en el punto 1, d) las tres anteriores.

4. Si estás de buen humor, recibir un subidón de autoafirmación colectiva (¡qué cosas hacemos los médicos de familia!) o personal (eso también lo hago yo).

5. Si estás de mal humor y eres de los que se paga el congreso (400€ de inscripción, más hotel si no eres de Madrid este año o no tienes quién te acoja, más viaje si vas como nosotros desde Mallorca), tirarte de los pelos cada vez que esa ponencia que parecía interesante se convierte en una reunión de egos abusando de su oratoria y del powerpoint.

6. Si eres de los que les han pagado el congreso, saludar a los representantes responsables delante de sus jefes demostrando lo bien que te lo estás pasando. Oigo en MEDFAM que la organización del congreso de la sociedad extremeña anima a sus socios a pedir las inscripciones a los representantes habituales. Espero que sea un error, pero lo dudo.

7. Si eres de los que adoran publicar, pasearte por el congreso contándole a todo el mundo (azafatas, azafatos y personal de limpieza incluidas) dónde está tu póster o a qué hora expones tu innovadora comunicación oral. Si eres de los que algún día les gustaría publicar, fijarte en por dónde van las modas.

8. Conocer los placeres nocturnos de la ciudad afortunada (espero que el experimento de dos sedes Valladolid-Salamanca no se repita), como veo que hicieron tus compañeros.

9. Si vas con las comidas pagadas, sufrirlas por lo general (excepción: cena de clausura del congreso de Platja d’Aro en 1995. Espectacular). Si no, penar buscando un chiringuito cercano, pues los congresos suelen hacerse en lugares extraños alejados de la vida civilizada.

10. Siguiendo el punto 5, odiar para siempre el powerpoint.

En resumen, fijándonos en los puntos 2, 4, 7 y 8, creo conveniente que un padawan, sobre todo en su último año, conozca de primera mano estos fastos. Los macrocongresos son una de las señas de nuestra especialidad.


Cursitis Aguda!!

7 mayo 2008

Padawan: ¿Cuántos cursos llevamos realizados en 3 años de residencia? ¿30-40? no lo sé, he perdido la cuenta, ¿a cuántos cursos les he sacado provecho? …seré respetuoso con los docentes que han impartido la salvajada de cursos con los que nos han bombardeado y me callaré.

Ha habido cursos de todas clases; interactivos, soporíferos, interesantes, curiosos, de gestión de recursos… Y de temas muy variados; clínicos (escasos), epidemiológicos (excesivos), científicos, de salud pública… Pero, ¿en realidad es necesario tanto curso de cara a la formación de los residentes? Es un tema muy controvertido entre los chascarrillos de los residentes, pero la sensación que tenemos es que nos “obligan” a realizar estos cursos por decreto, sin interesarse lo más mínimo por nuestra opinión, inquietudes…y con finalidades un poco difusas.

En fin, espero que con el tiempo la cosa vaya mejorando, más vale calidad que cantidad!!

Que la fuerza nos acompañe!!

Obi-wan dice: te debes estar haciendo viejo porque, como dice Robe Iniesta, ya empiezas a razonar. Francamente no sé por qué haceis tantos cursos, pero estoy de acuerdo contigo en que son demasiados. Es cierto que hay materias a las que conviene acercarse a través de algún buen curso. Hay pocos padawanes dispuestos a estudiar estadística o epidemiología por su cuenta salvo que la cercanía de un trabajo de investigación le obligue. O la bioética, asunto peliagudo que se empeña en rodearnos y del que los clínicos tendemos a huir sintiéndonos seguros tras cuatro convicciones personales y un par de tradiciones que nos ilusiona pensar que son hijas del sentido común. O la entrevista clínica, un instrumento que bien temperado nos hará salir con bien de las travesías más difíciles (pero no sé si hacen falta dos cursos). O, como he comentado en otras entradas, las bases teóricas y reglas del uso racional del medicamento.

¿Qué cursos quitaría yo? En desacuerdo con lo que suele gustar a los padawanes, quitaría los cursos más clínicos. Y los que venden uso racional y sólo dan media docena de recetas infalibles (para una ITU das esto, para el asma esto otro, al diabético lo de más allá, el riesgo cardiovascular este año se calcula con esta bonita y coloreada tabla) que pueden y van a cambiar con el tiempo. A eso se aprende en la consulta. Hablas con un paciente, detectas un problema que no dominas, te lo estudias. Es el proceso de aprendizaje más sencillo y duradero. ¿Urgencias de pediatría, asma, diabetes? ¿Es que no rotais por esos servicios? ¿No veis niños, asmáticos y diabéticos en vuestro centro de salud?

Quitaría también los administrativos; los tipos de recetas, de partes, de certificados, las EDOs, IT, nada que no puedas aprender y se te vaya a quedar grabado en el transcurso del trabajo en consulta. Unificaría otros: un buen curso de estadística, epidemiología e iniciación a la investigación, también los de búsqueda bibliográfica y lectura crítica (¿no van seguidas las dos cosas?)

Seguiría con los más ideológicos. Si vas a ser médico de familia debes saber de calidad, salud pública, educación para la salud, atención familiar. Por lo menos te tiene que sonar la tonadilla. Otro asunto será hacer esos cursos atractivos.

Se me ocurren varias razones para la proliferación de cursos, que no sólo ataca a nuestra unidad docente si no también a todo lo que se mueve (sociedades, universidades, laboratorios)

– Prestigio: yo es que doy un curso sobre…, soy ponente en tal congreso, tengo un taller de… *.

– Desconfianza: “los jedis son incapaces de transmitir los conocimientos sobre la Fuerza”, piensan las mentes pensantes docentes, en las unidades y en la comisión nacional. “Tenemos que establecer un rígido marco de actuación, eso hará que toda esa cuadrilla de librepensadores no se salgan del tiesto”

– Dinero: sí, pagan por dar cursos, y con algo de suerte te ponen suplente, y si eres amiguete, ¡tú también puedes dar un curso! Además los cursos mueven dinero. El SaAP auspiciado por la semFYC cobra 104€ por curso acreditado más 3€ por diploma emitido. Para conseguir la acreditación y poder realizar el pago, basta con rellenar un formulario ** y reenviarlo, sin tener que adjuntar nada más.

Salud, y que la Fuerza nos acompañe.

* Nota sobre conflicto de intereses: sí, yo también he dado cursos.

** Nota chusca: lo rellené en cinco minutos sin consultar nada del material del curso.