Placebo (3)

16 abril 2008

Padawan: Durante la última semana, en la consulta, hemos tenido varios pacientes que venían a por recetas, en concreto, venian a buscar Xicil, Ac.Hialurónico y similares, todos ellos supuestos tratamientos para la artrosis. Es curioso percatarse, cuando uno ojea el Medimecum, de las propiedades de tales sustancias, y cito textualmente; ” Ac.Hialurónico: …no ha demostrado enlentecer la progresión de la enfermedad, ni producir beneficios sobre variables relevantes a medio/largo plazo; poca experiencia de uso; precio elevado (env 1= 63,86€ / env5= 251,62€)”. Una vez lees esto, te preguntas ¿ y por qué diantres están subvencionadas tales sustancias por el estado, si todavía no han demostrado nada ?, no lo sé, supongo que como siempre, si uno escarba, escarba y escarba se encontrarán intereses ocultos.

PD: el próximo viernes 18 de abril a las 21:50 horas, en el programa Versión Española, en la 2 de TVE, será emitida la película Las Alas de la Vida, del director valenciano Antoni R. Canet que retrata la historia de Carlos Cristos, médico de familia de 47 años de edad, que reside en Mallorca, al que se diagnosticó atrofia sistemática múltiple, una enfermedad neurodegenerativa, invalidante y mortal. Está película se incluyó el año pasado en la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos como ejemplo de buenas prácticas. Os la recomiendo, me encantó.

Obi-wan dice: esto amenza con convertirse en una saga. Sí, hay intereses ocultos y abiertos.

La industria que necesita ampliar su arsenal para convencer a más gente de que necesita tomar fármacos porque en ellos están todas las soluciones. Los médicos a los que les resulta más fácil terminar una consulta con una receta que dando explicaciones. Los médicos que recetan lo que está de moda o lo último que les han presentado. Los pacientes que exigen un tratamiento que, por supuesto, incluya la emisión de una receta para no salir con las manos vacías de la consulta. Los gestores que no sabemos qué favores deben o qué deudas tienen con la industria. Los políticos que temen tomar medidas impopulares como recortar la oferta de fármacos cubiertos por la S.S..

¿Sigo?

Anuncios

Placebo

10 marzo 2008
Obi-wan dice: me han coincidido últimamente dos lecturas que tratan, una directamente y otra de rebote, el mismo tema: el placebo. Una es el libro de Petr Skrabanek y James McCormick Sofismas y desatinos en Medicina (Ed. Doyma, 1992), disponible aquí en inglés. En el primer capítulo los autores dan un repaso a la historia y los distintos aspectos del placebo. Desde la pillula panis (una miga de pan recubierta de azúcar) o el agua mentolada al efecto placebo que la fe del médico en el tratamiento que propone produce en el paciente. Según la paradoja de Asher, a mayor credulidad del médico, mejores resultados obtendrá en sus pacientes.
“Esto explica el notable éxito de algunos de los miembros menos dotados y más crédulos de nuestra profesión, así como la violenta aversión que suelen mostrar los médicos con éxito hacia la estadística y los estudios controlados”
Resumen los esfuerzos por encontrar la vía de actuación del placebo y por cuantificarlo. Lo consideran una de las tres explicaciones plausibles para las curaciones. La primera es el efecto beneficioso del fármaco, y la ponen en duda en el segundo capítulo del libro titulado Sofismas. La segunda es el poder curativo de la naturaleza, ayudada por la autolimitación de muchas enfermedades. Al final se sorprenden de la poca importancia que se da al placebo en la formación del médico .
“Una de las razones de este olvido sea quizá que los médicos tienden a negar la importancia del efecto placebo, porque si lo admitieran se pondría en tela de juicio su imagen y también su poder.”
Pero, para mí, la afirmación más turbadora viene al principio del capítulo.
“En la mayor parte de los casos actuales, el placebo es un antibiótico, un tónico, un jarabe para la tos, un tranquilizante o cualquier otro fármaco psicotropo, o bien algún compuesto con efecto farmacológico pero cuyos resultados beneficiosos no están relacionados con sus propiedades farmacológicas.”
Viene esto a cuento no sólo del artículo referenciado por Padawan en el último post sobre la ineficacia de muchos de los antidepresivos que usamos, si no también de la segunda lectura que citaba. En el número de primavera-2008 de Gestión Clínica y Sanitaria, en la página 33, se comenta un trabajo francés que analiza las consecuencias de la retirada de dos grupos de fármacos de utilidad baja o nula como los mucolíticos y expectorantes de la cobertura del seguro público francés, similar a las realizadas en España en 1993 y 1996. Su prescripción se ha reducido a la mitad, siendo sustituidas por antitusivos, broncodilatadores y corticoides, sin que se haya reducido el gasto público. Podemos colegir que estos fármacos que los sustituyen pueden ser de alta utilidad, pero están siendo mal indicadas. ¿Qué es más correcto? ¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia? Piensa, Padawan.
¿Qué pienso yo? Creo que hay que tener las ideas claras sobre la utilidad (esto lo miden los perversos indicadores) y adecuación (esto no) de los fármacos en cada situación. Y hay que usarlos asertivamente para que el efecto placebo de nuestra seguridad ayude al paciente a mejorar. Recuerda el domicilio del otro día. Esa señora mareada que, al poco de llegar nosotros y confirmarle en su idea de que todo había sido una hipotensión, empezó a encontrarse mejor tanto en su opinión como en la de sus acompañantes. Lo único que hicimos fue confirmar la acción de la vis medicax naturae que citan Skrabanek y McCormick. Y nos llevamos la gloria.
PD: mientras termino de escribir esta entrada encuentro, a través del blog Atención Primaria, esta reseña sobre la superioridad de un placebo de 2,5$ sobre otro de 10 centavos. El mundo del placebo guarda tesoros inexplorados.
Padawan: “¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia?” no es una pregunta fácil, como puede parecer a simple vista, ya que aquí también se juntan otros aspectos ampliamente discutidos tales como, ¿por qué todo paciente que entra en nuestra consulta debe salir con una receta?, ¿realmente todas las dolencias que nos consultan nuestros pacientes se curan con pastillas, jarabes, supositorios, sobres, inyecciones, inhaladores..?, ¿somos mejores profesionales porque encontramos siempre la pastilla o el jarabe idóneo para cada problema, o es que nos estamos acostumbrando a “recetar” todos los problemas normales de la vida diaria?
Indudablemente, uno debe ser asertivo y ético con sigo mismo, para intentar encontrar siempre la mejor opción terapéutica para su paciente, que muchas veces pasa por escuchar, tranquilizar y explicarle al paciente el tipo de dolencia que ha sufrido (sin “recetar” nada).
Esto que también parece fácil a simple vista, no lo es; por parte del profesional porque le es mas cómodo darle la pastillita de turno y así “se saca de encima el paciente” porque no dispone del tiempo suficiente o porque le es más cómodo tratar algo físico y objetivo que no abordar una posible problemática social-familiar-psicológica subyacente como causante de la dolencia banal; y por parte del paciente porque además de haberlo, quizás, mal educado y no haber sabido uno mismo darle, al paciente, el suficiente grado de resposabilidad de sus enfermedades, muchos de ellos tienen la falsa creencia de querer arreglar todos sus problemas con “pastillas” y si no se las das piensan que, o eres mal médico o simplemente que no te ha dado la gana.
Ánimo y que la fuerza nos acompañe cada 8h, vo (es nuestro placebo particular)
PD: A raíz de estas y otras disertaciones, que van surgiendo en el día a día de la consulta, te das cuenta de lo interesantes que son las relaciones humanas a la vez que complicadas, y ves con asombro y temor, la gran cantidad de problemas psicológicos y conflictos emocionales de la sociedad. Esta sociedad, tan moderna, liberal, llena de tecnologia, en la que cada vez somos menos autosuficientes y vamos perdiendo la capacidad de saber afrontar individualmente los problemas cotidianos de la vida diaria.

Uso racional: vacuna VPH

26 febrero 2008
Obi-wan dice: como ya hablamos en un post anterior, creo que se presta poca importancia a la formación de los padawanes sobre uso racional del medicamento. Se les dan cursos y cursillos sobre qué antihipertensivo utilizar en un diabético o cúando usar una estatina. Pero se olvida que el conocimiento médico es cambiante y dentro de unos años habrán aparecido nuevas alternativas. Entonces el padawan debería tener conocimientos suficientes para, armado de su sentido común, colocar esas alternativas en su propio vademecum mental.
Vamos a hacer un ejercicio de uso racional con la novedad que más atención está causando últimamente, la vacuna contra el virus del papiloma humano.
Los criterios para evaluar un nuevo medicamento son (tomados de El Comprimido): eficacia, seguridad, adecuación y coste-eficacia.

evaluacion.jpg
Eficacia: según la publicidad y si yo no entiendo mal, con el uso de la vacuna disminuyen las lesiones CIN II, III y adenocarcinomas in situ hasta en un 98% en la población elegida en la que se ha comprobado seronegatividad previa al estudio, pero sólo del 39% en la población general. Además nos tenemos que olvidar de los casos relacionados con los serotipos 31, 45 y otros. Si esto, que todavía no es una reducción de la aparición de cáncer de cuello de útero ni de su mortalidad, lo asumimos como existencia de eficacia, podemos seguir. Hay que tener en cuenta que ya existen medidas preventivas para este cáncer. La vacuna, o lo que venga, debería tener parecidos resultados para competir con el preservativo y las citologías.
Seguridad: en los últimos meses se han registrado varias muertes en Europa y en EEUU en mujeres jóvenes tras haber recibido la vacuna. En mi opinión, y a falta de confirmar la relación directa entre la vacuna y las muertes, esto sería suficiente para tener cuidado con este fármaco, evitar su uso indiscriminado y, por supuesto, no iniciar la vacunación a gran escala.
Adecuación: no mejora. No va a evitar las citologías y además incluye varios pinchazos a niñas, sin saber todavía cada cuanto tiempo habrá que revacunar.
Coste-eficacia: según calcula Vicente Baos, cuando dentro de unos 30 años se prevenga el primer cáncer de cuello de útero, se habrá gastado en su vacunación la friolera de 4000 millones de euros. Sólo en España. Sin haber dejado de hacer ni una sola citología.
En resumen, un avance prometedor (la primera vacuna que puede prevenir la aparición de un cáncer) para el que le parezcan prometedoras las soluciones farmacológicas, pero que todavía debe ser tratado con cuidado hasta que tengamos todos los datos de eficacia y seguridad.
¿Habrá vacuna contra el lado oscuro?
Padawan: Me parece una atrocidad al igual que un insulto a la inteligencia de uno mismo el ver como ” nos intentan vender la moto “; es entonces cuando uno se da cuenta de el gran poder que tiene Don Dinero, en este caso, son los laboratorios farmacéuticos, pero hoy en dia ves como todo se reduce a lo mismo, a lo económico. Lo triste es que esto no es un mero hecho puntual, ves como continuamente las empresas farmacéuticas sacan medicamentos que realmente no sirven para nada, y encima con efectos secundarios que hasta pueden ser mortales.
La verdad es que uno se deprime al ver tanta basura, pero cuidadín!!! no se te ocurra tomarte un antidepresivo, porque hasta éstos no sirven mas que un vasito de agua cada 8h.
Que la fuerza os acompañe!!

Uso racional del medicamento

2 enero 2008

Obi-wan dice: Hoy hemos comentado la presentación de Vicente Baos en su blog “El Supositorio” acerca de la controvertida vacuna del VPH. Nos ha servido para hablar sobre varios temas. De las presiones que conlleva el hecho de prescribir, desde las de la industria que fomenta la aparición de nuevos diagnósticos, a las de los pacientes que cada vez más informados (bien o mal) nos solicitan, en el mejor de los casos, nuestra opinión sobre novedosas enfermedades y tratamientos, pasando por los intrincados y cambiantes indicadores de prescripción. También hemos hablado sobre qué criterios debemos utilizar para elegir un fármaco (ver el artículo de El Comprimido de la Consellería de Salut balear sobre el posicionamiento terapéutico de los medicamentos) y sobre cómo este tema fundamental no es suficientemente subrayado en la formación de los residentes.

Hablando de otro blog. El incombustible Rafa Bravo (¿de dónde saca el tiempo?) ha utilizado la misma metáfora de la lucha de los Jedi contra el Lado Oscuro que nosotros, extendiéndola a toda la atención primaria. Sabemos que es una coincidencia porque nadie ha visitado nuestro blog.

Padawan: Leyendo la presentación de Vicente Baos y hablando con mi “Maestro Jedi”, me he dado cuenta de lo poco formados que están los residentes (entre ellos yo mismo) en cuanto a temas tales como la lectura crítica de artículos científicos y el uso racional de los medicamentos.

No creo que toda la responsabilidad radique en los programas de formación de los residentes o en los tutores en sí mismos, sino que también hay que ser sincero con uno mismo y entonar “el mea culpa”, quizás sea por el poco tiempo del que uno dispone (jornadas maratonianas, guardias, informes..), o de la pereza de cada uno a la hora de tener el máximo rigor en cada uno de los actos que uno realiza pero hay que buscar siempre la máxima evidencia científica, porque lo que sí es seguro, es que uno mismo debe formarse su propio criterio e intentar no caer en el maximismo, porque la medicina cambia a un ritmo vertiginoso y lo que hoy es válido, mañana ya no.

Que la Fuerza nos acompañe, jóvenes padawans!!!