Burocracia

16 enero 2009

Obi-wan dice: han aparecido en los últimos meses varios grupos antiburocracia (Madrid, Salamanca, Valencia, Castilla-La Mancha, que yo sepa) que se han rebelado contra las tareas burocráticas inapropiadas para el médico de familia. Este texto no trata de criticarlos, porque creo que llevan gran parte de razón. Justificantes, recetas de especialistas y de residencias de ancianos, volantes, bajas, visados, informes para balnearios, gimnasios o colegios, varios folios de naderías para la ley de dependencia. Cualquier papel ha sido susceptible de ser rellenado por y sólo por el médico de atención primaria. Pero como este blog está más referido a lo que nosotros , médicos de familia, debemos hacer que a lo que los demás hacen mal, no hay que olvidar un par de cosas.

Una, que gran parte de la burocracia que soportamos en las consultas ha sido y sigue siendo creada y alentada por compañeros nuestros. Hay muchos médicos que reconocen abiertamente que les encanta tener consultas burocráticas para poder descansar durante la consulta. Es decir, prefieren llenar su tiempo de consultas vacías antes que atender a pacientes que lo precisan. Si eso es a costa de tener lista de espera o de aumentar el número de urgencias, no importa. No se plantean gestionar los partes de confirmación de las bajas de larga duración para que no ocupen sitio en la consulta diaria, ni hacer lo propio con las recetas crónicas para que ni el paciente ni el profesional pierdan el tiempo. Esto ocurre, y más de lo que nos gusta creer.

Dos, nunca subestimes la profundidad de lo que se esconde detrás de algunos papelitos y lo que puedes extraer de ellos.

la-burocracia

Caso 1: C, de 83 años, acude a consulta para que la hagas la receta de un ansiolítico. Es para su mujer, J. No la has visto desde que su demencia ha comenzado una rápida cuesta abajo. Lo ha comprado él por su cuenta en la farmacia.

Puedes optar por ponerte digno y explicarle, más o menos cortesmente, que si tú no has mandado la medicación el problema es de C y del farmaceútico que ha accedido a vendérsela. Nada que ver contigo. No has estudiado seis años, aprobado un exámen MIR y hecho una especialidad para firmar tiques de descuento.

Pero también puedes suspirar silenciosamente y escuchar a C. J cada día está peor. Pasa los días inquieta, murmurando frases sin sentido, sin apenas comunicarse. Y las noches son peores. Gritos, quejas de dolores y de soledad. Gentes que no están. El otro ansiolítico que tú le mandaste hace meses para conciliar el sueño. Precisa ser ayudada en los más miserables detalles y no muestra ningún agradecimiento. Sólo una extraña lejanía. No tienen familia y C se está gastando una pequeña fortuna en contratar cuidadoras que apenas duran en el puesto. Él hace días que no duerme.

Notarás, claro, que comprendes la pena de C, su desesperación. Pero eres médico y también sabes que hace falta algo más de tu parte. Ver a J, examinarla, valorar procesos intercurrentes, probablemente un neuroléptico. Que C sepa que estás de su lado. Quedas para ir a su casa. No está acostumbrado; los especialistas privados no van a los domicilios. Algo en su mirada te dice que tu actuación de hoy no saldrá publicada en el New England, pero que no te hace ninguna falta.

Caso 2: M es joven, tímida, y lleva poco tiempo casada. Antes tuvo problemas laborales y durante una temporada la viste con cierta frecuencia. Hoy sólo quiere un volante para el ginecólogo. Le preguntas el porqué. Se sonroja y susurra que para que le haga una citología. Miras la historia (¿últimamente no miras más al ordenador que a los pacientes?) y compruebas que la última se la hizo hace siete meses.

Puedes explicarle que no le toca, que las cosas no se hacen porque ella quiera, que ya vale de volantitos, citas y recitas. Si el ginecólogo quiere, que le dé la tarjetita rosa. Probablemente M no dirá nada y se irá.

Pero también puedes preguntar. Aprovechar el buen rollo que quedó tras aquellas visitas y animarla a decirte por qué quiere una citología. Puede que te diga que tiene molestias vaginales y flujo desde hace unas semanas. Que cuando tiene relaciones con su marido le molesta mucho. Que le da vergüenza. Otro papelito que no haces.

Hay otros casos. La baja que se complica con otros procesos. La receta del trauma que es poco compatible con el tratamiento del cardiólogo. Y resulta que tú estás en el mejor lugar para detectarlo. Y has elegido estar ahí.

Hay burocracia mala y a desterrar. Pero no toda.


Discurso propio

26 julio 2008

Obi-wan dice: entre cursos, vacaciones y el calor que invita a pasar las tardes en la playa en vez de trastear con los ordenadores, se nos han pasado unas semanas con el blog parado. Mientras tanto, Padawan va cogiendo cada vez más responsabilidades y adquiriendo nuevas habilidades. Una de ellas es la adquisición de un discurso propio. Es decir, una manera personal de decir y explicar las cosas.

Hay profesiones en las cuales la creación, mantenimiento y, si es necesario, autonegación del propio discurso se convierten en arte, como en estos casos:

Una de las grandes peleas de los padawanes es con su inseguridad. Una de las maneras de vencerla es tener preparadas explicaciones razonadas convincentes para la mayoría de situaciones. Esto no es algo que se prevea y a lo que pueda dedicarse uno en casa, tipo hoy voy a prepararme el rollo de la gripe. El padawan en consulta se encuentra de pronto, solo, con la necesidad de hacer entender que para esta gastroenteritis no hacen falta medicaciones. Pero no encuentra cómo.

A lo largo del ejercicio profesional y generalmente por el método de acierto y error, vamos encontrando las palabras y expresiones que mejor se adecúan a lo que queremos transmitir, las que se parecen más a lo que pensamos, las que son mejor comprendidas y aceptadas, las que nos creemos más. Para ello se necesitan algunas cosas. Como siempre, hay que tener claros nuestros conocimientos, no hablar de lo que no sabemos ni querer tener opinión de todo lo relacionado con la salud porque eso hoy en día es imposible. Hay que fijarse en la respuesta de los demás pero esa no debe ser nuestra única guía, puesto que podemos acabar diciendo simplemente lo que los demás quieren escuchar.

De esta forma, sin proponérselo, el padawan tendrá con el tiempo un discurso preparado para los catarros (esos virus…), otro para la hipertensión arterial (esas arterias como tuberías de una casa), para las sospechas de neoplasias aún no confirmadas (aquí hay una inflamación que vamos a tener que estudiar), para el anciano que muere en su domicilio (ha estado bien cuidado hasta el final). Y, lo que será más importante, un estilo propio.

Nota: los ejemplos son unos míos y otros prestados.


Los otros

9 junio 2008

Obi-wan dice. debo ser el único por aquí que prefería que fuera Clinton y no Obama la que ganase las primarias demócratas en EEUU. Tengo dos razones; una de orden numérico y otra ideológico-realista. La numérica dice que puestos a elegir alguien de un grupo presuntamente oprimido que nunca ha gobernado el imperio, hay en EEUU y en el mundo más mujeres de cualquier raza que hombres de raza negra. La ideológico-realista dice que el supuesto carácter liberal de Obama puede ser verdadero en EEUU, pero aquí andaría más o menos a la dereha de Gallardón. Si alguien no se lo cree, que mire aquí quién dice estar en la misma posición que Obama, y que lo repita tres veces sin reirse, como el himno del Logroñés. La prueba es que nada más verse ya como candidato, ha empezado a variar sus posturas. (Digresión: ¿alguien cree que una buena persona puede llegar a optar a la presidencia de cualquier país?)

Un motivo para que aquí Obama caiga mejor que Clinton es que Clinton da la imagen de mujer de fuerte carácter (incluso de mala leche, vale) y entre nosotros las mujeres así nunca han tenido buena fama. El machismo hispano las prefiere sumisas. Mientras, Obama es el negro simpático y de buen rollo, y eso aquí no ha dado problemas hasta hace poco. Durante siglos hemos tenido cubierto nuestro cupo de racismo con los gitanos. Podíamos permitirnos sorprendernos de que en otros sitios fueran racistas con esos negros tan marchosos y que jugaban tan bien al baloncesto. Pero eso ya se ha terminado.

De pocos años a esta parte nuestras calles y nuestras consultas se han llenado de personas de todos los colores y procedencias. Lo que antes era una curiosidad simpática es ahora la norma. Sólo en nuestro cupo (y no es de los más variados), Padawan va a tener que tratar (cito de memoria) con mallorquines, peninsulares de casi todos los acentos, europeos ricos (ingleses, alemanes y algún holandés e italiano), europeos pobres (búlgaros, rumanos), latinoamericanos (argentinos, uruguayos, ecuatorianos, cubanos) e incluso uno de la Bombarda. Por nuestra zona faltan africanos. Este súbito cambio en la variedad de nuestros pacientes ha traído ya, como todas las novedades, problemas. Pacientes que se quejan de no ser tratados justamente (si yo fuera español…), pacientes que se quejan de cómo se les trata de bien a los nuevos (esperé una hora a mi cita y el que salió era un moro…), médicos que protestan de las exigencias de los que vienen de países más pobres (me quiero hacer un papanicolau cada seis meses, e ir al terapeuta) y del aprovechamiento que hacen los pensionistas ricos de la gratuidad de nuestras recetas rojas (Can you give me prescriptions for six months?).

Un capítulo aparte son las dificultades idiomáticas. A los pacientes europeos que pese a vivir aquí desde hace años no han aprendido nada de español ni catalán y se dan por satisfechos si encuentran un médico que chapurree inglés, y a los turistas que hablan un inglés degradado e incomprensible, se han sumado aquellos recién llegados que acuden a las consultas con intérpretes de dudosa capacidad para el empeño y los que no encuentran problema en ser atendidos por señas. Hace poco una joven búlgara llegó a nuestra consulta con un español más que precario. Tras unos minutos de ¿conversación? llegamos a la conclusión de que quería los resultados de una analítica que supuestamente ya se había realizado. Ni la teníamos nosotros ni constaba en su historia (Días después descubrimos que se la había pedido desde el PAC un compañero que, apiadado de su desconocimiento, le quiso allanar el camino para acabar complicándolo). De pronto, la paciente se levantó con lágrimas en los ojos y salió de la consulta. Uno ya está curado de espantos y pensé que ya volvería. Pero no lo hizo ella sino su cuñada mallorquina. Ya habíamos acabado la consulta y entró ella. Se sentó con el gesto de alguien acostumbrado a ser consentido y nos echó un chorreo considerable sobre nuestra falta de humanidad y descarado racismo. Le dejé hablar. Al pronto, sólo se me ocurrían dos opciones de respuesta:

A: Mire, cuando su cuñada y Ud. eran niñas en países lejanos y ni soñaban con conocerse, cuando las personas como su cuñada no tenían derecho a atención sanitaria pública en nuestro país, servidor ya tenía el culo pelado de atender inmigrantes gratuitamente en la calle de la Luna.

B: ¿Racista yo?, pero si ya atiendo igual de mal a todo el mundo.

Al final, gracias a esos cursos de entrevista clínica que hizo uno de joven, deseché tanto la vía indignada (A) como la sarcástica (B). Intenté, sin gran entusiasmo porque el veredicto ya estaba hecho, hacerle ver que de una dificultad idiomática no podían extraerse conclusiones como las suyas, que trato de aplicar los mismos raseros de medicina basada en criterios lo más científicos posibles, en el interés del enfermo y su entorno, y en la afectividad a todos los pacientes que trato sea cual sea su condición. No le convencí. Se fue más calmada pero con la misma idea con la que había entrado. Padawan estaba furioso.

Padawan: cada día hemos de poner en práctica las técnicas de entrevista clínica, ya que cada día te enfrentas a situaciones tensas, o personas con otras culturas, lo que lleva muchas veces a malentendidos.

A veces tengo la impresión que el médico de familia, parece “el malo de la película”, porque no le quieres recetar el último medicamento que ha salido al mercado y le ha recetado el especialista, o no ves necesario solicitar ciertas pruebas diagnósticas porque no les ves justificación ( RM, TAC…)…debes ser capaz de navegar entre todos estos mares y oceános de negociaciones si quieres mantener una buena práctica médica al igual que una buena relación con tus pacientes y no acabar la consulta furioso, desesperado, vapuleado o a gritos. Como se diría en términos de Tauromaquia, uno delante de situaciones conflictivas debe saber parar y templar para después mandar.

A veces me da la impresión como si el médico de familia continuamente se ha de justificar y demostrar todos y cada uno de los actos que realiza, mientras que el especialista lo que dice va misa y ya está…por suerte esto no ocurre siempre, ni mucho menos, ya que hay pacientes que antes de tomarse cualquier medicamento que le ha prescrito el especialista viene a la consulta, y como la propia palabra dice, te consulta que debe hacer si tomárselo o no, porque confía en tí porque le das seguridad, y la verdad es que cuando esto ocurre, uno se siente satisfecho de la buena empatía que tiene con su paciente.

PD: que la fuerza nos acompañe!!!