Sesiones clínicas en el tercer milenio

3 abril 2009

Obi-wan dice: cuando los niños de los centros docentes discuten sobre cúal de sus centros es mejor para los residentes, uno de los argumentos que se suele utilizar con más demoledora seguridad es:

– ¡Pues en mi centro hacemos sesiones todos los días!

Y ya está. Somos la hostia. Postraos. De hecho, he oído a jedis presumir de que en su centro tienen una media de más de una sesión diaria. Como si esa exageración garantizara su excelencia docente. Frente a esas afirmaciones, nadie se plantea nada porque, como dice un texto sobre sesiones clínicas extraído de la revista Tribuna Docente:

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Gracias a Dios, el artículo no se queda ahí y el resto es de lectura recomendable para quién quiera vitalizar las sesiones de su centro.

He asistido a cientos de sesiones. En hospitales y en centros de salud. De padawanes, jedis, expertos pagados por laboratorios o no, psicólogos, enfermeros, farmaceúticos, asociaciones ciudadanas y gerentes. ¿He aprendido algo? Pues, con perdón, muy poco proporcionalmente al tiempo empleado. Las sesiones clínicas siguen siendo muy parecidas a las de hace 20 años. Hemos cambiado el retroproyector y las transparencias por el Powerpoint, y ahí se han quedado las novedades. Mientras la sociedad se hace ultradigital e hiperconectada (ya hasta los blogs se están quedando antiguos, adelantados por el Caralibro -merci, Cocoliso– y el Twitter) y nuestros colegas de otros países se plantean la utilidad médica de los últimos gagdets, las sesiones de los centros de salud siguen en el milenio pasado, ancladas en el busto parlante que con más o menos gracia nos devana su saber.

Quizá deberíamos plantearnos nuevas maneras de compartir nuestros conocimientos. No puedo presumir de ser un experto en los recursos de internet, pero puedo citar la existencia de blogs hechos por médicos y farmaceúticos que invierten su tiempo en darnos información ya masticada, de revistas que cuelgan en la red sus contenidos, de universidades que proporcionan podcasts con los que aprender farmacología e inglés, de médicos que se curran páginas con miriadas de enlaces, youtubes para oftalmólogos, de listas de correo en las que los miembros comparten información, novedades, opiniones y disputas, de grupos de Google o de Facebook (ya hay centros que los utilizan) en los que relacionarse y poner en común lo que sabemos o encontramos en nuestras cibercacerías.

¿Siguen siendo necesarias o siquiera convenientes las sesiones tradicionales?

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PS: Las conversaciones que mantenemos padawan y yo vía Google Talk, ¿cuentan como microsesión, valdrían para el portfolio?

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Elegía

11 marzo 2009

Obi-wan dice: era, entre otras cosas, R4 de familia.

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Lo escribió otro murciano, aquí lo canta el Nanu.

Nuestro abrazo y cariño para sus familiares, amigos y compañeros.




Cosas que pasan

25 febrero 2009

Obi-wan dice: a veces pasan cosas que dejan mal sabor de boca. Como comida requemada. Como un amor viejo que se va.

Leo que la SAMIUC (Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias) emitió un comunicado en el que los adjuntos de urgencias hospitalarias andaluces se quejan, en resumen, de tener que supervisar la labor de los R1 en las puertas de los hospitales. Piden que bajen más residentes de segundo a quinto año. Esa es la preocupación por la docencia de los residentes en general y de los residentes de familia en particular que al parecer se tiene en las urgencias españolas. No les basta con que los residentes pasen más horas en su servicio que en el propio de su especialidad. Además, no deben molestar a los adjuntos con sus preguntas.

La Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, dado que se acerca el final de la residencia de los R4, comienza a hacer movimientos para captarlos. Les hace tres ofertas: a) PAC móvil (urgencias extrahospitalarias y avisos domiciliarios, sobre todo en medio rural), b) fingir que son pediatras o c) un contrato sin especificar para hacer guardias en los centros de salud de los pueblos (part forana) de Mallorca. Es decir, una especialidad que no es la suya y dos actividades en las que la mayoría de residentes de familia, que no realizan rotación rural en su programa porque no ha sido contemplada en nuestra isla, no se han entrenado lo suficiente. Nada que tenga que ver con el trabajo diario de un centro de salud, para el que se supone que han sido formados. Y esto lo hace una gerencia compuesta casi al completo por médicos de familia, miembros de la Semfyc y ex-tutores de familia. Estupendo. Se me acaban los adjetivos.

Los tutores de familia de Mallorca han llegado a un acuerdo con la gerencia. Promesas sobre el futuro valor de ser tutor en la carrera profesional, aún en estado de borrador. Promesas sobre el valor de ser tutor en el baremo de la futura OPE (oferta pública de empleo), novedad que suele darse en todas las convocatorias de otras comunidades desde hace años. Y 100 euros al mes. No quiero criticar a las responsables que estuvieron en esa reunión. Probablemente yo no lo hubiera hecho mejor. Pero no puedo evitar imaginarme al gerente y a la directora médica al final de la reunión, frotándose las manos y sonriéndose de perfil:

– ¿Lo ves, A.? Ya te decía yo que con cuatro perricas se irían tan contentas. Son todos iguales.

A veces pasan cosas que dejan el mismo sabor de boca que treinta (o cien) monedas sucias en el bolsillo.

PD: también pasan cosas buenas. Este fin de semana he estado en Madrid y, claro, fui con mis hijos a ver la exposición sobre Star Wars. Mi chica, de buen humor, me compró este detalle friki. I que hem de fer?

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May the force be with you.


Complacencia, placer y hombros congelados

16 febrero 2009

Obi-wan dice: hace unos días estaba viendo urgencias (sin cita) con un compañero y un R3. El compañero es también tutor. Yo no diría que es un médico complaciente con los enfermos, pero tampoco trata de ser su enemigo. Si considera que es necesario, bien sea por la clínica, el contexto o el bien de la relación con el paciente, auscultar a alguien que acude con un catarro, lo hará. Si no lo ve necesario, no.

(Una pregunta: ¿alguien sabe en qué situaciones es conveniente, eficaz, eficiente, rentable auscultar a un paciente? Yo no. Pero supondremos que lo sé para poder seguir con el post)

Vino una paciente con un cuadro de ansiedad. La paciente lo había sido en tiempos de mi compañero, pero ya no lo era por cosas de los nuevos cupos. A la paciente le habían realizado una biopsia y una RMN por un tumor abdominal ¡3 meses antes!. Era un tumor de naturaleza benigna pero de gran tamaño, tributario de cirugía. La paciente no sabe de medicina, pero sí nota cómo el tumor va creciendo, se hace palpable y visible,  mientras permanece en una supuesta lista de espera.

Mi compañero y el R3 pasaron a la acción. Llaman al hospital y pidieron hablar con el cirujano de la especialidad X que estaba de guardia. Por supuesto, se resistió.  Sí, recordaba el caso. Habían comentado el tremendo tamaño del tumor. Pero, por sus características, no era suyo. Míticas palabras que los especialistas prodigan y un médico de familia no sabe pronunciar. ¡Ah! ¿Nadie la había llamado?. Deberían haberlo hecho los de cirugía Y. Sin reblar, mi compañero y el R3 pidieron hablar con el cirujano X. Convencieron al residente y finalmente el adjunto de cirugía de guardia se comprometió a darle una cita a esa paciente. Para un cirujano, un tumor abdominal puede resultar aburrido, igual que para nosotros un catarro.

¿Fueron complacientes? ¿O cumplieron con un deber no escrito? ¿Es equitativo que un paciente tope con médicos así y otro no? ¿Le debe eso importar al médico mientras trabaja?

Choca esta historia con otra que he leído en MEDFAM. La aporta Alfredo Zurita, médico argentino bregado en mil batallas.

En 1974 el gobierno federal intentó instalar aquí un sistema nacional de salud, con médicos asalariados full time, reemplazando el sistema de médico contratado por acto por la seguridad social.
Mi estado fue uno de los que inició la experiencia.
Al día siguiente de comenzada, el administrador, no médico, de un hospital me comentó que no funcionaría, por la epidemia de parálisis de hombro de los médicos (??)
Indagué a qué se refería.
Me respondió que había observado que hasta el día anterior, los médicos acompañaban a cada paciente a la puerta del consultorio para despedirlo, y al entrar el siguiente le palmeaban el hombro, afectuosamente.
Había observado que al día siguiente, los médicos se quedaban sentados frente a su escritorio, y se limitaban a gritar “que pase el que sigue !!”
Como esto había ocurrido en el plazo de 24 hs lo atribuía a una epidemia que había paralizado los músculos de los hombros de los médicos que levantan el brazo .., el deltoides ??…

¿Hemos de esperar a que cambien nuestras condiciones laborales para preocuparnos por la salud de nuestros hombros? ¿O deberíamos ejercitarlos un poco más antes de que la anquilosis sea definitiva? Aprovecha, Padawan, que tus hombros aún están sanos.

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Darwin

13 febrero 2009

Obi-wan dice: se han cumplido ayer 200 años del nacimiento de Charles Darwin, uno de los gigantes sobre cuyos hombros se aupa la ciencia moderna. Leyendo los comentarios y homenajes que se la han rendido, me ha dado (funesto vicio) por pensar. Puede que no venga a cuento, pero ¿qué enseña Darwin a un médico de familia?

Uno. Darwin empezó a estudiar medicina en la Universidad de Edimburgo, empujado o animado por su padre, médico rural. A Darwin no le gustó y abandonó los estudios. Hay residentes que se quejan constantemente de lo poco que les gusta el estado actual de la medicina de familia. Tienen dos opciones inteligentes. Pueden, si de verdad les gusta la especialidad pero no cómo se encuentra actualmente, seguir adelante y pelear por ello. De las situaciones de caos se sale en ocasiones cambiado y reforzado. Pueden, si no, abandonar la especialidad. Vivimos tiempos de relativa abundancia de trabajo, aprobar el MIR es hoy más fácil que hace años y, salvo que la hipoteca les obligue, pueden volver a intentarlo. Suerte.

Dos. Darwin regresó a Inglaterra de su viaje en el Beagle en 1836. Ya había estado en las Galápagos y observado las variedades de pinzones y tortugas que despertaron su curiosidad. Pero publicó su obra The Origin of Species en 1859. ¡23 años después! Y posiblemente apremiado por la publicación de un artículo con ideas similares por Alfred Russel Wallace. Darwin no corrió a publicar sus genialidades como lamentablemente solemos hacer nosotros en forma de posters impresentables, cartas al director, trabajos mil veces repetidos sobre los mismos temas y revisiones por encargo y por recomendación. Visítense los congresos y revistas habituales y el que esté libre de pecado

Tres. Darwin estableció le teoría de la evolución y su mecanismo basado en la selección natural. Guau. Pero además dedicó su atención a temas tan variados como la formación de los arrecifes de coral, los cirrípedos (¡percebes!), la fecundación de las orquídeas británicas, la expresión de emociones en el hombre y en los animales o a como las lombrices colaboran en la formación del suelo. Fue, podemos decirlo así, un generalista.

Cuatro. Darwin fue un hombre de su tiempo. La idea de la evolución no es original suya. Existía ya en su época una intuición sobre ella. Darwin conoció las ideas al respecto de su abuelo Erasmus, las de Lyell sobre los cambios geológicos, las de Malthus sobre la lucha por la supervivencia, hasta las de Félix de Azara, un exótico español en aquella época, sobre la variedad de las especies animales. Se mantuvo al día, de todos aprendió y de todos supo exprimir lo necesario para sacar sus propias conclusiones. Hoy día, con las múltiples posibilidades que nos brinda la tecnología, el médico que no se mantiene al día es porque no quiere.

Cinco. Fue malinterpretado y sus ideas utilizadas en empresas despreciables. La eugenesia de Galton y de varios países posteriormente, y el darwinismo social son achacables a los que los defendieron, no a Darwin. De igual forma la idea primitiva de la medicina de familia ha sido desvirtuada por generaciones de gerentes y políticos inconscientes. No por los médicos de familia.

Igual no venía a cuento. Pero hoy me apetecía navegar.

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Off-topic: los problemas de los tutores

5 febrero 2009

Obi-Wan dice: los tutores de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Mallorca andan revueltos. Hace unos meses la gerencia decidió ir bajando el numero de tarjetas asignadas a cada médico. Hasta aquí, correcto. Cúantos más seamos mejor lo pasaremos, y mejor podremos atender a nuestros pacientes. El problema viene porque en nuestro peculiar sistema retributivo, el sueldo del médico nuevo sale en parte de lo que se le quita a los que ya estaban. Y la idea de gerencia fue que a los primeros que se les quitarían tarjetas y, por ende, sueldo, sería a los tutores de familia. En algunos centros docentes lo malsolucionaron quitando pacientes a todos los médicos del centro, fueran tutores o no. En otros centros, ni eso.

Este conflicto doméstico ha provocado que los tutores sacaran a la luz los agravios previos, originados principalmente en la falta de reconocimiento por su labor. Se redactó una carta al gerente protestando. Éste contestó con una simplonería llena de lugares comunes sobre la importancia de nuestro trabajo, el reconocimiento social que tenemos (¿?), las muchas ventajas de las que gozamos…

(Especifico las ventajas:

  1. 8 días de docencia al año, no sustituidos, en lugar de los 5 habituales. Para los no iniciados, no sustituido quiere decir que durante esos días no habrá otro médico haciendo el trabajo de tu cupo, y quedará todo para cuando tú vuelvas.
  2. 15 días de rotación cada 4 años. Estos sí están sustituidos. Por el residente.
  3. Ya está.)

Nos hemos planteado cúales serían nuestra reivindicaciones y cúales serían las medidas a tomar si no nos hacen caso. Os agradecería que contestáseis a las encuestas que sobre estos dos temas encontrareis más abajo. En ambas podéis añadir ideas propias.



¿… y comunitaria?

4 febrero 2009

Obi-Wan dice: cuando yo fui Padawan, todavía se hablaba de nuestro segundo apellido, la medicina comunitaria. Había cursos de salud comunitaria, de salud pública. El diagnóstico de salud del área era algo obligatorio, la salud ambiental, la relación con la comunidad, la educación para la salud. Todo formaba parte del modelo biopsicosocial con el que íbamos a cambiar no ya la medicina, si no el mundo (efecto de risa mefistofélica). Éramos tan diferentes a esos otros residentes con los que compartíamos la puerta del hospital. Tan involucrados, tan filosóficos, tan poéticos. Pero acababan los cursos, eras en R3 y te ibas al centro de salud.

Allí la realidad era distinta. El diagnóstico de salud del área era un tomo mal encuadernado en el que se apreciaban muchas horas de trabajo para realizarlo y poco uso posterior. Nadie salía del centro salvo alguna enfermera a vacunar a las escuelas. Después, ya Jedi, he tenido pocas experiencias con la comunidad. Agridulces. Desde la acidez de intentar convencer a la comunidad de la conveniencia de que los embarazos y la prevención del cáncer ginecológico fueran asumidos por los médicos de familia, ayudado (¿ayudado?) por un director médico estúpido que apabulló a las mujeres con cifras indescifrables y acabó convenciéndolas de lo contrario, a la dulzura de un día antitabaco con actividades por la calle que a todos nos pareció un día de fiesta y en el que sólo faltó la verbena.

Hoy no sé a qué carta quedarme. En los centros de salud las actividades comunitarias están proscritas. Necesitan tiempo, el tiempo se compra con dinero y los que tienen el dinero…están en un cargo y son más partidarios de gastárselo en autobombo que en la comunidad. La población tiene criterios distintos a los nuestros y no nos entendemos. Protestan por las antenas para los móviles y aceptan encantados que sus hijas reciban una vacuna más que dudosa. Unos expertos dicen que Karelia del Norte fue un éxito y otros que fue una mentira. Uf.

Sin embargo, algo en el corazón que me queda me dice que si tipos como Rafael Cofiño (que pretende cambiar el mundo con una silla y un libro),  José Luis Turabián o Benjamín Franco (que se limitan a querer cambiar nuestra medicina con cada texto que escriben)  siguen convencidos de necesidad de la perspectiva comunitaria, no habría que perderla de vista.