Genograma: ¿realidad o utopía?

22 abril 2008

Padawan: Desde la Unidad Docente de MFYC de Mallorca, nos han financiado un curso on-line, patrocinado por la semFYC, que se titula: ” El uso del genograma en la consulta. Bases teóricas, instrumentos y técnicas de la atención familiar “ realizado por Don Luis de la Revilla. La verdad es que el curso ha sido muy interesante a la vez que instructivo, pero seamos realistas, viendo la demanda que tenemos en las consultas, repletas hasta los topes, con listas de espera interminables y con menos de 10 minutos por paciente, es ser un poco idealista, el creerse que podremos realizar el genograma a nuestros pacientes.

De igual forma, con el megasuperprograma informático de Consulta Clínica que tenemos en Mallorca, el simple hecho de intentar buscar como hacerlo es pura ficción…

De todas formas, como dice el dicho, el saber no ocupa lugar, y toda ayuda o toda herramienta es poca, si con ello nos ayuda a conocer mejor a nuestros pacientes y por ende nos sirve para poder serles mas útiles y resolutivos frente a los problemas que se les presentan.

Que la Fuerza nos acompañe!!

Obi-wan dice: como bien dices, el conocimiento nunca está de más. Aunque se le atribuye a Einstein decir que aún más importante es la imaginación. A lo largo de la residencia el genograma no será la única herramienta de difícil aplicación en la práctica actual que aprendas. Rotas por Vascular y aprendes a usar el Doppler, luego en los centros de salud no lo vas a encontrar (salvo generosidad de algún laboratorio. ¿He dicho generosidad?). Para diagnosticar una insuficiencia cardiaca te exigirán que hagas un ecocardio. Pero pedirlo significa perder al paciente en la maraña cardiológica. Te negarán el acceso a las citologías, o a las RMN, o a lo que se les ocurra.

Te enseñan a realizar y usar genogramas pero te será difícil plasmarlo en la historia clínica electrónica. Encuéntralo, si puedes. ¿No sería más fácil permitir a la informática que agrupe a los pacientes por, por ejemplo, domicilio y luego dejarte a tí establecer las relaciones entre ellos, añadiendo o eliminando familiares? Seguro que algún informático/médico con imaginación sabría hacerlo.

Otro día, en otro post, tenemos que hablar de los millones de cursos que os obligan a hacer.


Falsas medidas

20 abril 2008

Obi-wan dice: Charles Edward Spearman (1863-1945) fue un psicólogo y estadístico inglés que a caballo de los siglos XIX y XX trató de encontrar una explicación a la inteligencia humana. Para ello desarrolló el método estadístico del análisis factorial. Halló de esta manera el factor g de Spearman o inteligencia general, un factor que explicaba por qué si los resultados de un individuo tendía a ser altos (o bajos) en un determinado test de inteligencia tenían la misma tendencia cuando se le aplicaban otros test. Cada prueba medía en parte ese factor g de inteligencia general y un factor s específico de cada aspecto determinado de la inteligencia. Hasta aquí, todo bien.

¿Cúal fue el error de Spearman? Como explica Stephen Jay Gould en La falsa medida del hombre (Drakontos, 2007), su error fue cosificar el factor g. Quiso convertir lo que era una abstracción matemática en algo material, tangible, incluso localizable en el cerebro como una energía mental presente en todo él y capaz de activar un conjunto de motores específicos (factores s) situados en distintas partes del mismo. Luego vino Cyril Burt (el que falsificó sus investigaciones sobre gemelos univitelinos) y sostuvo, apoyado en el factor g, el origen exclusivamente innato de la inteligencia. Luego llegó la justificación científica de la educación segregada (los anglosajones tenían mayor factor g que los eslavos, estos que los europeos del sur, todos mayor que los negros, los hombres más que las mujeres, los ricos más que los pobres), del eugenismo y otras tragedias que asolaron el siglo XX y, si no lo remediamos, asolarán el XXI.

Spearman fue atacado por la envidia de la física que tenemos las ciencias biológicas. Envidiamos sus constantes universales, puras y limpias hasta con 23 decimales. Nosotros nos movemos en la duda, la incertidumbre, la indeterminación, sucios de sangre y sudor. Dice Borges que toda discusión es entre un platónico y un aristotélico. Y queremos abandonar la realidad aristotélica y encontrar y trabajar con los ideales platónicos.

Viene esto a cuento de las ultimas modas (platónicas, spearmanianas) que cunden en nuestro oficio. Anhelamos reducir nuestra incertidumbre convirtiendo la posibilidad de que alguien sufra en el futuro un infarto en un número puro, irrebatible, en una cosa tangible. Queremos cosificar y seríamos felices si convirtiéramos el riesgo cardiovascular en una constante vital o en algo que pudiéramos palpar. Tenemos Framingham, Regicor, Score… Con ellos seremos capaces de vencer al destino, de burlar a la Parca. Seremos también capaces de saber quién se va a romper un hueso. La duda es: ¿puede la estadística encontrar verdades absolutas o sólamente asociaciones que pueden ser (o no) causales?

Tiempos difíciles, Padawan. ¿Cuando no lo han sido? ¿Qué hacer la próxima vez que alguien tenga un nivel alto de colesterol? Los gerentes (llamaremos así para abreviar a gerentes, directores médicos, grupos de trabajo sobre indicadores, coordinadores, farmaceúticos, técnicos de salud…) te dirán que no dudes, que apliques los factores, las escalas, los promedios, que cuando veas a un paciente no veas a M., con su tensión alta, su gusto por los huevos fritos y su cigarrillo en la boca, jodido pero razonablemente feliz y sereno ante su destino (el mismo de todos, morir antes o después), si no que veas un conglomerado de cifras y porcentajes. Juan Gervas y otros deliciosos provocadores te dirán que te olvides de tonti-naderías y apliques la prevención cuaternaria en beneficio de tus pacientes.

No te daré la falsa solución del término medio. Lee críticamente, estudia, piensa en tus pacientes antes que en los criterios de los gerentes o en las modas pero no desprecies sitemáticamente los caminos nuevos. Búscate la vida y no te fíes ni de tu padre.

Que la Fuerza (medida en midiclorianos o no) te acompañe.

Padawan: Todos buscamos verdades absolutas porque nos sentimos mas cómodos, nos aterra la incertidumbre, el decir no lo sé, siempre buscamos la autojustificación a la hora de dar un tratamiento ú otro porque así nos sentimos más tranquilos, porque lo estamos haciendo “correctamente”, eso sí, siempre a expensas de perder el savoir faire que tiene el arte de la medicina. Hace ya años que se habla de la evidencia científica, pero y la experiencia clínica del médico, ese médico que lleva 30 años en la profesión, donde queda?, a donde va a parar?, no ha de tener ningún valor?, es muy duro reducir toda la experiencia de un médico con 35-40 años en la profesión a 4 tablas y a 3 calculadoras de diferentes riesgos, muchas veces los criterios para hacer ciertas pruebas o dar ciertos tratamientos no casan muy bien con lo que haría uno mismo en base a su experiencia clínica, a veces perdemos el norte intentando clasificar, subclasificar, acotar, medir, extrapolar, todos y cada uno de los síntomas, signos y diagnósticos de nuestros pacientes.

Al final, creo que uno debe tener su propio criterio, que no tiene por que ir en contra de las guias, pero uno debe estudiar mucho, leer mucho, ser crítico con todo y al final elaborarse su propio criterio de actuación.

Que la Fuerza nos acompañe!!


Placebo (3)

16 abril 2008

Padawan: Durante la última semana, en la consulta, hemos tenido varios pacientes que venían a por recetas, en concreto, venian a buscar Xicil, Ac.Hialurónico y similares, todos ellos supuestos tratamientos para la artrosis. Es curioso percatarse, cuando uno ojea el Medimecum, de las propiedades de tales sustancias, y cito textualmente; ” Ac.Hialurónico: …no ha demostrado enlentecer la progresión de la enfermedad, ni producir beneficios sobre variables relevantes a medio/largo plazo; poca experiencia de uso; precio elevado (env 1= 63,86€ / env5= 251,62€)”. Una vez lees esto, te preguntas ¿ y por qué diantres están subvencionadas tales sustancias por el estado, si todavía no han demostrado nada ?, no lo sé, supongo que como siempre, si uno escarba, escarba y escarba se encontrarán intereses ocultos.

PD: el próximo viernes 18 de abril a las 21:50 horas, en el programa Versión Española, en la 2 de TVE, será emitida la película Las Alas de la Vida, del director valenciano Antoni R. Canet que retrata la historia de Carlos Cristos, médico de familia de 47 años de edad, que reside en Mallorca, al que se diagnosticó atrofia sistemática múltiple, una enfermedad neurodegenerativa, invalidante y mortal. Está película se incluyó el año pasado en la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos como ejemplo de buenas prácticas. Os la recomiendo, me encantó.

Obi-wan dice: esto amenza con convertirse en una saga. Sí, hay intereses ocultos y abiertos.

La industria que necesita ampliar su arsenal para convencer a más gente de que necesita tomar fármacos porque en ellos están todas las soluciones. Los médicos a los que les resulta más fácil terminar una consulta con una receta que dando explicaciones. Los médicos que recetan lo que está de moda o lo último que les han presentado. Los pacientes que exigen un tratamiento que, por supuesto, incluya la emisión de una receta para no salir con las manos vacías de la consulta. Los gestores que no sabemos qué favores deben o qué deudas tienen con la industria. Los políticos que temen tomar medidas impopulares como recortar la oferta de fármacos cubiertos por la S.S..

¿Sigo?


¿Quién enseña al que enseña?

8 abril 2008

Obi-wan dice: hace varios años que soy tutor de padawanes. Cuando comencé a serlo tuve que acreditarme, demostrando que cumplía unos criterios fijados por la Unidad Docente. Estos criterios han cambiado en sucesivas reacreditaciones. Yo sigo sin entender algunos de ellos, por no nombrar que con los nuevos criterios puede que nadie cumpla.

El caso es que entre esos criterios no hay ninguno que tenga que ver con mi capacidad como docente. Puedo tener las tarjetas precisas, la demanda demandada, las tiazidas adecuadas, pero nadie se pregunta si sé transmitir lo que yo sé. Y puedo ser perfectamente incapaz de hacerlo, al igual que hay médicos con vastos conocimientos clínicos que no pueden mantener una relación correcta con un paciente.

Y, al menos en nuestra Unidad Docente de Mallorca, nadie se preocupa de asegurarse que alcanzo y mantengo una correcta capacidad docente. Hace unos años cometieron una excepción. Trajeron a Benjamín Franco y José Luis Turabián. Nos ofrecieron un curso singular, interesante, pero no era un curso de docencia, si no más bien un curso para elevarte el ego, que tampoco viene mal.

Me he puesto a buscar por la Red y he encontrado poco. La revista Tribuna Docente, con algunos contenidos interesantes y gratuita en Internet. Un documento de opinión de la Semergen, con indicaciones de en qué se debe formar un tutor y demasiado esquema repetido y sobado (identificar necesidades, métodos, objetivos, planificación, blablabla…). Un curso para tutores de la semFYC que no dudo que será interesante, pero que cuesta 500€ si eres socio y 800€ si no lo eres. Creo que con lo que me van a quitar del sueldo por ser tutor (sí, nos van a quitar tarjetas por serlo, sin ninguna compensación) no podré pagarlo. La Unidad Docente de Zaragoza tiene recopilados algunos artículos en su web.

Y nada más. Mucho portfolio, mucho libro del residente, mucha gansada. Pero la formación del tutor queda en manos del voluntarismo propio. Como siempre.

Que la Fuerza nos acompañe.

Padawan: Es un noble arte el de enseñar, la maieutiké, como decían los socráticos, y como muy bien dice mi jedi, ese arte no se encuentra en cada uno de nosotros, reconozcámoslo, hay gente que no sabe enseñar, pueden ser los más eruditos de la materia, pero hay gente que está negada para enseñar, es como el que no tiene oído y quiere tocar un instrumento, y con esto no me refiero al simple hecho de oír literalmente unos decibelios concretos ( si no que se lo pregunten al sordo de Beethoven y mira las magníficas sinfonías que creó, a parte de su vasta obra ), me refiero al hecho de SABER enseñar, en definitiva, creo que es un don SABER enseñar y ENSEÑAR bien, como dicen los franceses el savoir faire para las cosas.

Por otro lado, estoy contento, porque por fín ha salido el nuevo REAL DECRETO DE LA FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA, en él, a parte de regular la parte contractual y laboral del residente con sus derechos y deberes, aparece el concepto de Unidades Docentes, el tutor sus funciones y nombramiento, entre otras cosas, cuanto menos interesante y por primera vez reglado de forma legal. Sé que todavia faltan muchas cosas por aclarar y definir, pero al menos, se ha dado un pequeño paso para regular el Estatuto del Residente.

Que la Fuerza nos acompañe!!