Los otros

Obi-wan dice. debo ser el único por aquí que prefería que fuera Clinton y no Obama la que ganase las primarias demócratas en EEUU. Tengo dos razones; una de orden numérico y otra ideológico-realista. La numérica dice que puestos a elegir alguien de un grupo presuntamente oprimido que nunca ha gobernado el imperio, hay en EEUU y en el mundo más mujeres de cualquier raza que hombres de raza negra. La ideológico-realista dice que el supuesto carácter liberal de Obama puede ser verdadero en EEUU, pero aquí andaría más o menos a la dereha de Gallardón. Si alguien no se lo cree, que mire aquí quién dice estar en la misma posición que Obama, y que lo repita tres veces sin reirse, como el himno del Logroñés. La prueba es que nada más verse ya como candidato, ha empezado a variar sus posturas. (Digresión: ¿alguien cree que una buena persona puede llegar a optar a la presidencia de cualquier país?)

Un motivo para que aquí Obama caiga mejor que Clinton es que Clinton da la imagen de mujer de fuerte carácter (incluso de mala leche, vale) y entre nosotros las mujeres así nunca han tenido buena fama. El machismo hispano las prefiere sumisas. Mientras, Obama es el negro simpático y de buen rollo, y eso aquí no ha dado problemas hasta hace poco. Durante siglos hemos tenido cubierto nuestro cupo de racismo con los gitanos. Podíamos permitirnos sorprendernos de que en otros sitios fueran racistas con esos negros tan marchosos y que jugaban tan bien al baloncesto. Pero eso ya se ha terminado.

De pocos años a esta parte nuestras calles y nuestras consultas se han llenado de personas de todos los colores y procedencias. Lo que antes era una curiosidad simpática es ahora la norma. Sólo en nuestro cupo (y no es de los más variados), Padawan va a tener que tratar (cito de memoria) con mallorquines, peninsulares de casi todos los acentos, europeos ricos (ingleses, alemanes y algún holandés e italiano), europeos pobres (búlgaros, rumanos), latinoamericanos (argentinos, uruguayos, ecuatorianos, cubanos) e incluso uno de la Bombarda. Por nuestra zona faltan africanos. Este súbito cambio en la variedad de nuestros pacientes ha traído ya, como todas las novedades, problemas. Pacientes que se quejan de no ser tratados justamente (si yo fuera español…), pacientes que se quejan de cómo se les trata de bien a los nuevos (esperé una hora a mi cita y el que salió era un moro…), médicos que protestan de las exigencias de los que vienen de países más pobres (me quiero hacer un papanicolau cada seis meses, e ir al terapeuta) y del aprovechamiento que hacen los pensionistas ricos de la gratuidad de nuestras recetas rojas (Can you give me prescriptions for six months?).

Un capítulo aparte son las dificultades idiomáticas. A los pacientes europeos que pese a vivir aquí desde hace años no han aprendido nada de español ni catalán y se dan por satisfechos si encuentran un médico que chapurree inglés, y a los turistas que hablan un inglés degradado e incomprensible, se han sumado aquellos recién llegados que acuden a las consultas con intérpretes de dudosa capacidad para el empeño y los que no encuentran problema en ser atendidos por señas. Hace poco una joven búlgara llegó a nuestra consulta con un español más que precario. Tras unos minutos de ¿conversación? llegamos a la conclusión de que quería los resultados de una analítica que supuestamente ya se había realizado. Ni la teníamos nosotros ni constaba en su historia (Días después descubrimos que se la había pedido desde el PAC un compañero que, apiadado de su desconocimiento, le quiso allanar el camino para acabar complicándolo). De pronto, la paciente se levantó con lágrimas en los ojos y salió de la consulta. Uno ya está curado de espantos y pensé que ya volvería. Pero no lo hizo ella sino su cuñada mallorquina. Ya habíamos acabado la consulta y entró ella. Se sentó con el gesto de alguien acostumbrado a ser consentido y nos echó un chorreo considerable sobre nuestra falta de humanidad y descarado racismo. Le dejé hablar. Al pronto, sólo se me ocurrían dos opciones de respuesta:

A: Mire, cuando su cuñada y Ud. eran niñas en países lejanos y ni soñaban con conocerse, cuando las personas como su cuñada no tenían derecho a atención sanitaria pública en nuestro país, servidor ya tenía el culo pelado de atender inmigrantes gratuitamente en la calle de la Luna.

B: ¿Racista yo?, pero si ya atiendo igual de mal a todo el mundo.

Al final, gracias a esos cursos de entrevista clínica que hizo uno de joven, deseché tanto la vía indignada (A) como la sarcástica (B). Intenté, sin gran entusiasmo porque el veredicto ya estaba hecho, hacerle ver que de una dificultad idiomática no podían extraerse conclusiones como las suyas, que trato de aplicar los mismos raseros de medicina basada en criterios lo más científicos posibles, en el interés del enfermo y su entorno, y en la afectividad a todos los pacientes que trato sea cual sea su condición. No le convencí. Se fue más calmada pero con la misma idea con la que había entrado. Padawan estaba furioso.

Padawan: cada día hemos de poner en práctica las técnicas de entrevista clínica, ya que cada día te enfrentas a situaciones tensas, o personas con otras culturas, lo que lleva muchas veces a malentendidos.

A veces tengo la impresión que el médico de familia, parece “el malo de la película”, porque no le quieres recetar el último medicamento que ha salido al mercado y le ha recetado el especialista, o no ves necesario solicitar ciertas pruebas diagnósticas porque no les ves justificación ( RM, TAC…)…debes ser capaz de navegar entre todos estos mares y oceános de negociaciones si quieres mantener una buena práctica médica al igual que una buena relación con tus pacientes y no acabar la consulta furioso, desesperado, vapuleado o a gritos. Como se diría en términos de Tauromaquia, uno delante de situaciones conflictivas debe saber parar y templar para después mandar.

A veces me da la impresión como si el médico de familia continuamente se ha de justificar y demostrar todos y cada uno de los actos que realiza, mientras que el especialista lo que dice va misa y ya está…por suerte esto no ocurre siempre, ni mucho menos, ya que hay pacientes que antes de tomarse cualquier medicamento que le ha prescrito el especialista viene a la consulta, y como la propia palabra dice, te consulta que debe hacer si tomárselo o no, porque confía en tí porque le das seguridad, y la verdad es que cuando esto ocurre, uno se siente satisfecho de la buena empatía que tiene con su paciente.

PD: que la fuerza nos acompañe!!!

Congresos

Padawan: En primer lugar, mis mas efusivas felicitaciones a la vocal de residentes de baleares ( la Dra. Sonia Cibrian), porque ha realizado, estoy seguro que con mucho esfuerzo y dedicación, una nueva página web de residentes de MFYC de Baleares, muy interesante, donde he podido ver que cinco compañeros nuestros han ido a las ” XII Jornadas de Residentes de la semFYC “, en Logroño. Espero que se hayan divertido mucho!!…, A colación sobre este tema, el de los congresos, uno se pregunta, hoy en día ¿son rentables los congresos?, ¿para que sirven los congresos?

Antiguamente, cuando la era del Internet no estaba tan avanzada como en la actualidad, el ir a un congreso, le servía a uno para actualizarse en ciertos temas, para intercambiar impresiones y experiencias sobre distintos aspectos de diversas enfermedades, de diversos tratamientos, de diversas técnicas….,para realizar protocolos, deliberar sobre aspectos controvertidos, para unificar pautas y criterios…, pero hoy en día, con la famosísima y conocidísima por todos Medicina Basada en la Evidencia e Internet, ¿en qué lugar han quedado los congresos?… como punto de reunión, sí, contínuan siendo un punto de reunión muy importante, para colegas de la misma especialidad, incluso de la misma subespecialidad, para realizar comunicaciones también, ya sean orales o en forma de póster, sobre todo para los residentes que además se pasan un fin de semana de fiesta y conocen otras ciudades y otros co-residentes,.. pero ¿sirven para algo mas hoy en día?…

Que la fuerza nos acompañe!

Obi-wan dice: diez cosas que hacer en un congreso médico:

1. Saludar a los viejos compañeros, y a veces amigos, que uno ha ido dejando a su paso por los distintos centros en los que ha trabajado. Si hay suerte y memoria, saber qué ha sido de compañeros de residencia y facultad. A. sigue tan estupenda como siempre. M. sigue siendo un pesado. J. siempre será mi amigo.

2. Repasar 500 veces el programa científico como si fuera un sudoku irresoluble. Las tres cosas interesantes del congreso suelen ser el mismo día a la misma hora.

3. Patrullar por el zoco de los laboratorios en busca de: a) el pichigüilis de moda, b) una invitación de ese representante tan simpático para conocer la gastronomía local, c) los citados en el punto 1, d) las tres anteriores.

4. Si estás de buen humor, recibir un subidón de autoafirmación colectiva (¡qué cosas hacemos los médicos de familia!) o personal (eso también lo hago yo).

5. Si estás de mal humor y eres de los que se paga el congreso (400€ de inscripción, más hotel si no eres de Madrid este año o no tienes quién te acoja, más viaje si vas como nosotros desde Mallorca), tirarte de los pelos cada vez que esa ponencia que parecía interesante se convierte en una reunión de egos abusando de su oratoria y del powerpoint.

6. Si eres de los que les han pagado el congreso, saludar a los representantes responsables delante de sus jefes demostrando lo bien que te lo estás pasando. Oigo en MEDFAM que la organización del congreso de la sociedad extremeña anima a sus socios a pedir las inscripciones a los representantes habituales. Espero que sea un error, pero lo dudo.

7. Si eres de los que adoran publicar, pasearte por el congreso contándole a todo el mundo (azafatas, azafatos y personal de limpieza incluidas) dónde está tu póster o a qué hora expones tu innovadora comunicación oral. Si eres de los que algún día les gustaría publicar, fijarte en por dónde van las modas.

8. Conocer los placeres nocturnos de la ciudad afortunada (espero que el experimento de dos sedes Valladolid-Salamanca no se repita), como veo que hicieron tus compañeros.

9. Si vas con las comidas pagadas, sufrirlas por lo general (excepción: cena de clausura del congreso de Platja d’Aro en 1995. Espectacular). Si no, penar buscando un chiringuito cercano, pues los congresos suelen hacerse en lugares extraños alejados de la vida civilizada.

10. Siguiendo el punto 5, odiar para siempre el powerpoint.

En resumen, fijándonos en los puntos 2, 4, 7 y 8, creo conveniente que un padawan, sobre todo en su último año, conozca de primera mano estos fastos. Los macrocongresos son una de las señas de nuestra especialidad.

Cursitis Aguda!!

Padawan: ¿Cuántos cursos llevamos realizados en 3 años de residencia? ¿30-40? no lo sé, he perdido la cuenta, ¿a cuántos cursos les he sacado provecho? …seré respetuoso con los docentes que han impartido la salvajada de cursos con los que nos han bombardeado y me callaré.

Ha habido cursos de todas clases; interactivos, soporíferos, interesantes, curiosos, de gestión de recursos… Y de temas muy variados; clínicos (escasos), epidemiológicos (excesivos), científicos, de salud pública… Pero, ¿en realidad es necesario tanto curso de cara a la formación de los residentes? Es un tema muy controvertido entre los chascarrillos de los residentes, pero la sensación que tenemos es que nos “obligan” a realizar estos cursos por decreto, sin interesarse lo más mínimo por nuestra opinión, inquietudes…y con finalidades un poco difusas.

En fin, espero que con el tiempo la cosa vaya mejorando, más vale calidad que cantidad!!

Que la fuerza nos acompañe!!

Obi-wan dice: te debes estar haciendo viejo porque, como dice Robe Iniesta, ya empiezas a razonar. Francamente no sé por qué haceis tantos cursos, pero estoy de acuerdo contigo en que son demasiados. Es cierto que hay materias a las que conviene acercarse a través de algún buen curso. Hay pocos padawanes dispuestos a estudiar estadística o epidemiología por su cuenta salvo que la cercanía de un trabajo de investigación le obligue. O la bioética, asunto peliagudo que se empeña en rodearnos y del que los clínicos tendemos a huir sintiéndonos seguros tras cuatro convicciones personales y un par de tradiciones que nos ilusiona pensar que son hijas del sentido común. O la entrevista clínica, un instrumento que bien temperado nos hará salir con bien de las travesías más difíciles (pero no sé si hacen falta dos cursos). O, como he comentado en otras entradas, las bases teóricas y reglas del uso racional del medicamento.

¿Qué cursos quitaría yo? En desacuerdo con lo que suele gustar a los padawanes, quitaría los cursos más clínicos. Y los que venden uso racional y sólo dan media docena de recetas infalibles (para una ITU das esto, para el asma esto otro, al diabético lo de más allá, el riesgo cardiovascular este año se calcula con esta bonita y coloreada tabla) que pueden y van a cambiar con el tiempo. A eso se aprende en la consulta. Hablas con un paciente, detectas un problema que no dominas, te lo estudias. Es el proceso de aprendizaje más sencillo y duradero. ¿Urgencias de pediatría, asma, diabetes? ¿Es que no rotais por esos servicios? ¿No veis niños, asmáticos y diabéticos en vuestro centro de salud?

Quitaría también los administrativos; los tipos de recetas, de partes, de certificados, las EDOs, IT, nada que no puedas aprender y se te vaya a quedar grabado en el transcurso del trabajo en consulta. Unificaría otros: un buen curso de estadística, epidemiología e iniciación a la investigación, también los de búsqueda bibliográfica y lectura crítica (¿no van seguidas las dos cosas?)

Seguiría con los más ideológicos. Si vas a ser médico de familia debes saber de calidad, salud pública, educación para la salud, atención familiar. Por lo menos te tiene que sonar la tonadilla. Otro asunto será hacer esos cursos atractivos.

Se me ocurren varias razones para la proliferación de cursos, que no sólo ataca a nuestra unidad docente si no también a todo lo que se mueve (sociedades, universidades, laboratorios)

- Prestigio: yo es que doy un curso sobre…, soy ponente en tal congreso, tengo un taller de… *.

- Desconfianza: “los jedis son incapaces de transmitir los conocimientos sobre la Fuerza”, piensan las mentes pensantes docentes, en las unidades y en la comisión nacional. “Tenemos que establecer un rígido marco de actuación, eso hará que toda esa cuadrilla de librepensadores no se salgan del tiesto”

- Dinero: sí, pagan por dar cursos, y con algo de suerte te ponen suplente, y si eres amiguete, ¡tú también puedes dar un curso! Además los cursos mueven dinero. El SaAP auspiciado por la semFYC cobra 104€ por curso acreditado más 3€ por diploma emitido. Para conseguir la acreditación y poder realizar el pago, basta con rellenar un formulario ** y reenviarlo, sin tener que adjuntar nada más.

Salud, y que la Fuerza nos acompañe.

* Nota sobre conflicto de intereses: sí, yo también he dado cursos.

** Nota chusca: lo rellené en cinco minutos sin consultar nada del material del curso.

Genograma: ¿realidad o utopía?

Padawan: Desde la Unidad Docente de MFYC de Mallorca, nos han financiado un curso on-line, patrocinado por la semFYC, que se titula: ” El uso del genograma en la consulta. Bases teóricas, instrumentos y técnicas de la atención familiar “ realizado por Don Luis de la Revilla. La verdad es que el curso ha sido muy interesante a la vez que instructivo, pero seamos realistas, viendo la demanda que tenemos en las consultas, repletas hasta los topes, con listas de espera interminables y con menos de 10 minutos por paciente, es ser un poco idealista, el creerse que podremos realizar el genograma a nuestros pacientes.

De igual forma, con el megasuperprograma informático de Consulta Clínica que tenemos en Mallorca, el simple hecho de intentar buscar como hacerlo es pura ficción…

De todas formas, como dice el dicho, el saber no ocupa lugar, y toda ayuda o toda herramienta es poca, si con ello nos ayuda a conocer mejor a nuestros pacientes y por ende nos sirve para poder serles mas útiles y resolutivos frente a los problemas que se les presentan.

Que la Fuerza nos acompañe!!

Obi-wan dice: como bien dices, el conocimiento nunca está de más. Aunque se le atribuye a Einstein decir que aún más importante es la imaginación. A lo largo de la residencia el genograma no será la única herramienta de difícil aplicación en la práctica actual que aprendas. Rotas por Vascular y aprendes a usar el Doppler, luego en los centros de salud no lo vas a encontrar (salvo generosidad de algún laboratorio. ¿He dicho generosidad?). Para diagnosticar una insuficiencia cardiaca te exigirán que hagas un ecocardio. Pero pedirlo significa perder al paciente en la maraña cardiológica. Te negarán el acceso a las citologías, o a las RMN, o a lo que se les ocurra.

Te enseñan a realizar y usar genogramas pero te será difícil plasmarlo en la historia clínica electrónica. Encuéntralo, si puedes. ¿No sería más fácil permitir a la informática que agrupe a los pacientes por, por ejemplo, domicilio y luego dejarte a tí establecer las relaciones entre ellos, añadiendo o eliminando familiares? Seguro que algún informático/médico con imaginación sabría hacerlo.

Otro día, en otro post, tenemos que hablar de los millones de cursos que os obligan a hacer.

Falsas medidas

Obi-wan dice: Charles Edward Spearman (1863-1945) fue un psicólogo y estadístico inglés que a caballo de los siglos XIX y XX trató de encontrar una explicación a la inteligencia humana. Para ello desarrolló el método estadístico del análisis factorial. Halló de esta manera el factor g de Spearman o inteligencia general, un factor que explicaba por qué si los resultados de un individuo tendía a ser altos (o bajos) en un determinado test de inteligencia tenían la misma tendencia cuando se le aplicaban otros test. Cada prueba medía en parte ese factor g de inteligencia general y un factor s específico de cada aspecto determinado de la inteligencia. Hasta aquí, todo bien.

¿Cúal fue el error de Spearman? Como explica Stephen Jay Gould en La falsa medida del hombre (Drakontos, 2007), su error fue cosificar el factor g. Quiso convertir lo que era una abstracción matemática en algo material, tangible, incluso localizable en el cerebro como una energía mental presente en todo él y capaz de activar un conjunto de motores específicos (factores s) situados en distintas partes del mismo. Luego vino Cyril Burt (el que falsificó sus investigaciones sobre gemelos univitelinos) y sostuvo, apoyado en el factor g, el origen exclusivamente innato de la inteligencia. Luego llegó la justificación científica de la educación segregada (los anglosajones tenían mayor factor g que los eslavos, estos que los europeos del sur, todos mayor que los negros, los hombres más que las mujeres, los ricos más que los pobres), del eugenismo y otras tragedias que asolaron el siglo XX y, si no lo remediamos, asolarán el XXI.

Spearman fue atacado por la envidia de la física que tenemos las ciencias biológicas. Envidiamos sus constantes universales, puras y limpias hasta con 23 decimales. Nosotros nos movemos en la duda, la incertidumbre, la indeterminación, sucios de sangre y sudor. Dice Borges que toda discusión es entre un platónico y un aristotélico. Y queremos abandonar la realidad aristotélica y encontrar y trabajar con los ideales platónicos.

Viene esto a cuento de las ultimas modas (platónicas, spearmanianas) que cunden en nuestro oficio. Anhelamos reducir nuestra incertidumbre convirtiendo la posibilidad de que alguien sufra en el futuro un infarto en un número puro, irrebatible, en una cosa tangible. Queremos cosificar y seríamos felices si convirtiéramos el riesgo cardiovascular en una constante vital o en algo que pudiéramos palpar. Tenemos Framingham, Regicor, Score… Con ellos seremos capaces de vencer al destino, de burlar a la Parca. Seremos también capaces de saber quién se va a romper un hueso. La duda es: ¿puede la estadística encontrar verdades absolutas o sólamente asociaciones que pueden ser (o no) causales?

Tiempos difíciles, Padawan. ¿Cuando no lo han sido? ¿Qué hacer la próxima vez que alguien tenga un nivel alto de colesterol? Los gerentes (llamaremos así para abreviar a gerentes, directores médicos, grupos de trabajo sobre indicadores, coordinadores, farmaceúticos, técnicos de salud…) te dirán que no dudes, que apliques los factores, las escalas, los promedios, que cuando veas a un paciente no veas a M., con su tensión alta, su gusto por los huevos fritos y su cigarrillo en la boca, jodido pero razonablemente feliz y sereno ante su destino (el mismo de todos, morir antes o después), si no que veas un conglomerado de cifras y porcentajes. Juan Gervas y otros deliciosos provocadores te dirán que te olvides de tonti-naderías y apliques la prevención cuaternaria en beneficio de tus pacientes.

No te daré la falsa solución del término medio. Lee críticamente, estudia, piensa en tus pacientes antes que en los criterios de los gerentes o en las modas pero no desprecies sitemáticamente los caminos nuevos. Búscate la vida y no te fíes ni de tu padre.

Que la Fuerza (medida en midiclorianos o no) te acompañe.

Padawan: Todos buscamos verdades absolutas porque nos sentimos mas cómodos, nos aterra la incertidumbre, el decir no lo sé, siempre buscamos la autojustificación a la hora de dar un tratamiento ú otro porque así nos sentimos más tranquilos, porque lo estamos haciendo “correctamente”, eso sí, siempre a expensas de perder el savoir faire que tiene el arte de la medicina. Hace ya años que se habla de la evidencia científica, pero y la experiencia clínica del médico, ese médico que lleva 30 años en la profesión, donde queda?, a donde va a parar?, no ha de tener ningún valor?, es muy duro reducir toda la experiencia de un médico con 35-40 años en la profesión a 4 tablas y a 3 calculadoras de diferentes riesgos, muchas veces los criterios para hacer ciertas pruebas o dar ciertos tratamientos no casan muy bien con lo que haría uno mismo en base a su experiencia clínica, a veces perdemos el norte intentando clasificar, subclasificar, acotar, medir, extrapolar, todos y cada uno de los síntomas, signos y diagnósticos de nuestros pacientes.

Al final, creo que uno debe tener su propio criterio, que no tiene por que ir en contra de las guias, pero uno debe estudiar mucho, leer mucho, ser crítico con todo y al final elaborarse su propio criterio de actuación.

Que la Fuerza nos acompañe!!

Placebo (3)

Padawan: Durante la última semana, en la consulta, hemos tenido varios pacientes que venían a por recetas, en concreto, venian a buscar Xicil, Ac.Hialurónico y similares, todos ellos supuestos tratamientos para la artrosis. Es curioso percatarse, cuando uno ojea el Medimecum, de las propiedades de tales sustancias, y cito textualmente; ” Ac.Hialurónico: …no ha demostrado enlentecer la progresión de la enfermedad, ni producir beneficios sobre variables relevantes a medio/largo plazo; poca experiencia de uso; precio elevado (env 1= 63,86€ / env5= 251,62€)”. Una vez lees esto, te preguntas ¿ y por qué diantres están subvencionadas tales sustancias por el estado, si todavía no han demostrado nada ?, no lo sé, supongo que como siempre, si uno escarba, escarba y escarba se encontrarán intereses ocultos.

PD: el próximo viernes 18 de abril a las 21:50 horas, en el programa Versión Española, en la 2 de TVE, será emitida la película Las Alas de la Vida, del director valenciano Antoni R. Canet que retrata la historia de Carlos Cristos, médico de familia de 47 años de edad, que reside en Mallorca, al que se diagnosticó atrofia sistemática múltiple, una enfermedad neurodegenerativa, invalidante y mortal. Está película se incluyó el año pasado en la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos como ejemplo de buenas prácticas. Os la recomiendo, me encantó.

Obi-wan dice: esto amenza con convertirse en una saga. Sí, hay intereses ocultos y abiertos.

La industria que necesita ampliar su arsenal para convencer a más gente de que necesita tomar fármacos porque en ellos están todas las soluciones. Los médicos a los que les resulta más fácil terminar una consulta con una receta que dando explicaciones. Los médicos que recetan lo que está de moda o lo último que les han presentado. Los pacientes que exigen un tratamiento que, por supuesto, incluya la emisión de una receta para no salir con las manos vacías de la consulta. Los gestores que no sabemos qué favores deben o qué deudas tienen con la industria. Los políticos que temen tomar medidas impopulares como recortar la oferta de fármacos cubiertos por la S.S..

¿Sigo?

¿Quién enseña al que enseña?

Obi-wan dice: hace varios años que soy tutor de padawanes. Cuando comencé a serlo tuve que acreditarme, demostrando que cumplía unos criterios fijados por la Unidad Docente. Estos criterios han cambiado en sucesivas reacreditaciones. Yo sigo sin entender algunos de ellos, por no nombrar que con los nuevos criterios puede que nadie cumpla.

El caso es que entre esos criterios no hay ninguno que tenga que ver con mi capacidad como docente. Puedo tener las tarjetas precisas, la demanda demandada, las tiazidas adecuadas, pero nadie se pregunta si sé transmitir lo que yo sé. Y puedo ser perfectamente incapaz de hacerlo, al igual que hay médicos con vastos conocimientos clínicos que no pueden mantener una relación correcta con un paciente.

Y, al menos en nuestra Unidad Docente de Mallorca, nadie se preocupa de asegurarse que alcanzo y mantengo una correcta capacidad docente. Hace unos años cometieron una excepción. Trajeron a Benjamín Franco y José Luis Turabián. Nos ofrecieron un curso singular, interesante, pero no era un curso de docencia, si no más bien un curso para elevarte el ego, que tampoco viene mal.

Me he puesto a buscar por la Red y he encontrado poco. La revista Tribuna Docente, con algunos contenidos interesantes y gratuita en Internet. Un documento de opinión de la Semergen, con indicaciones de en qué se debe formar un tutor y demasiado esquema repetido y sobado (identificar necesidades, métodos, objetivos, planificación, blablabla…). Un curso para tutores de la semFYC que no dudo que será interesante, pero que cuesta 500€ si eres socio y 800€ si no lo eres. Creo que con lo que me van a quitar del sueldo por ser tutor (sí, nos van a quitar tarjetas por serlo, sin ninguna compensación) no podré pagarlo. La Unidad Docente de Zaragoza tiene recopilados algunos artículos en su web.

Y nada más. Mucho portfolio, mucho libro del residente, mucha gansada. Pero la formación del tutor queda en manos del voluntarismo propio. Como siempre.

Que la Fuerza nos acompañe.

Padawan: Es un noble arte el de enseñar, la maieutiké, como decían los socráticos, y como muy bien dice mi jedi, ese arte no se encuentra en cada uno de nosotros, reconozcámoslo, hay gente que no sabe enseñar, pueden ser los más eruditos de la materia, pero hay gente que está negada para enseñar, es como el que no tiene oído y quiere tocar un instrumento, y con esto no me refiero al simple hecho de oír literalmente unos decibelios concretos ( si no que se lo pregunten al sordo de Beethoven y mira las magníficas sinfonías que creó, a parte de su vasta obra ), me refiero al hecho de SABER enseñar, en definitiva, creo que es un don SABER enseñar y ENSEÑAR bien, como dicen los franceses el savoir faire para las cosas.

Por otro lado, estoy contento, porque por fín ha salido el nuevo REAL DECRETO DE LA FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA, en él, a parte de regular la parte contractual y laboral del residente con sus derechos y deberes, aparece el concepto de Unidades Docentes, el tutor sus funciones y nombramiento, entre otras cosas, cuanto menos interesante y por primera vez reglado de forma legal. Sé que todavia faltan muchas cosas por aclarar y definir, pero al menos, se ha dado un pequeño paso para regular el Estatuto del Residente.

Que la Fuerza nos acompañe!!

Creatividad y cambio

Obi-wan dice: estamos en tiempos de cambio. La atención primaria que conocíamos, que creció en los 80 y alcanzó su momento de gloria en los primeros 90, está en crisis. Basta con leer los blogs de compañeros activos (ver enlaces en la columna de la derecha, según se mira, y otros que aún no hemos añadido), atender los mensajes de la lista Medfam, escuchar a los compañeros veteranos de nuestros centros añorar tiempos que quizá no eran mejores pero estaban cuajados de esperanza, escuchar a los jóvenes Jedis preocupados por su futuro profesional e ignorantes de la ideología (no confundir con la política) que conlleva nuestra especialidad (ver en el blog de Julio Bonis razones para no coger medicina de familia en el MIR, aunque sirven igual para cogerla). Hay huelgas, amenazas de hacerlas, nuevos sindicatos. No tenemos ni idea de cómo va a evolucionar nuestra profesión, de cómo será cuando nos jubilemos. Es momento de pensar, de tener nuevas ideas.

Por eso me ha gustado este post de este innovador yanqui que parece Wallace Shawn (impagable Vania en la calle 42 con una Julianne Moore… buf) dentro de 20 años. Comenta un artículo procedente de los alumnos de la Harvard Business School dónde derriban 6 mitos habituales (y muy neoliberales) acerce de la creatividad en las organizaciones. En resumen (en general traduzco directamente):

- No sólo las personas creativas lo son. También las que tienen experiencia, conocimiento, talento…

- El dinero no lo es todo. Los médicos no sólo pensamos en él.

- La creatividad surge mejor si se tiene tiempo para pensar, no en condiciones de presión.

- La creatividad aumenta cuando a la gente le gusta su trabajo.

- Los grupos más creativos no son los que compiten, si no los que comparten ideas.

- Los profesionales con el futuro laboral seguro tienen una sensación de libertad y autonomía que favorece la aparición de ideas nuevas.

¿Podría alguno de los genios con masters en Gestión Sanitaria que nos dirigen replantearse alguna de sus ideas? ¿Podríamos nosotros seguir pensando e innovando a nuestra escala?

Padawan: Este joven padawan todavia no tiene la suficiente experiencia para haber vivido tantos cambios como relata mi Jedi, aunque uno, poco a poco, empieza a vislumbrar como todo se reduce a un sólo tema: el económico, y que en la administración, como muy bien apuntaba sophie, abunda de todo menos médicos, y cuanto mas calladita esté su masa de obra barata ( osea, nosotros) pues mejor. Pero esto, no ocurre únicamente a nivel autonómico ( como relata con un buen ejemplo el Dr.Bonis), ya desde el propio gobierno central, ves todo tipo de pseudoministros de sanidad, pero que sean médicos, en el sentido mas amplio de la palabra, todavia no he visto a ninguno.

No es una tarea sencilla el compaginar; lo económico con la creatividad, pero por eso son y han elegido ser los mandamases, por lo que se les debe exigir, a no ser que sus motivos no fuesen todo lo ético que debieran ser…

Placebo (2)

Padawan: os recomiendo una lectura muy interesante, que viene en la revista Atención Primaria, Febrero-2008; “El arte de curar: el médico como placebo”. Si alguien tiene interés en él y no puede encontrarlo, que nos lo haga saber al correo de la página y veremos…

Placebo

Obi-wan dice: me han coincidido últimamente dos lecturas que tratan, una directamente y otra de rebote, el mismo tema: el placebo. Una es el libro de Petr Skrabanek y James McCormick Sofismas y desatinos en Medicina (Ed. Doyma, 1992), disponible aquí en inglés. En el primer capítulo los autores dan un repaso a la historia y los distintos aspectos del placebo. Desde la pillula panis (una miga de pan recubierta de azúcar) o el agua mentolada al efecto placebo que la fe del médico en el tratamiento que propone produce en el paciente. Según la paradoja de Asher, a mayor credulidad del médico, mejores resultados obtendrá en sus pacientes.

“Esto explica el notable éxito de algunos de los miembros menos dotados y más crédulos de nuestra profesión, así como la violenta aversión que suelen mostrar los médicos con éxito hacia la estadística y los estudios controlados”

Resumen los esfuerzos por encontrar la vía de actuación del placebo y por cuantificarlo. Lo consideran una de las tres explicaciones plausibles para las curaciones. La primera es el efecto beneficioso del fármaco, y la ponen en duda en el segundo capítulo del libro titulado Sofismas. La segunda es el poder curativo de la naturaleza, ayudada por la autolimitación de muchas enfermedades. Al final se sorprenden de la poca importancia que se da al placebo en la formación del médico .

“Una de las razones de este olvido sea quizá que los médicos tienden a negar la importancia del efecto placebo, porque si lo admitieran se pondría en tela de juicio su imagen y también su poder.”

Pero, para mí, la afirmación más turbadora viene al principio del capítulo.

“En la mayor parte de los casos actuales, el placebo es un antibiótico, un tónico, un jarabe para la tos, un tranquilizante o cualquier otro fármaco psicotropo, o bien algún compuesto con efecto farmacológico pero cuyos resultados beneficiosos no están relacionados con sus propiedades farmacológicas.”

Viene esto a cuento no sólo del artículo referenciado por Padawan en el último post sobre la ineficacia de muchos de los antidepresivos que usamos, si no también de la segunda lectura que citaba. En el número de primavera-2008 de Gestión Clínica y Sanitaria, en la página 33, se comenta un trabajo francés que analiza las consecuencias de la retirada de dos grupos de fármacos de utilidad baja o nula como los mucolíticos y expectorantes de la cobertura del seguro público francés, similar a las realizadas en España en 1993 y 1996. Su prescripción se ha reducido a la mitad, siendo sustituidas por antitusivos, broncodilatadores y corticoides, sin que se haya reducido el gasto público. Podemos colegir que estos fármacos que los sustituyen pueden ser de alta utilidad, pero están siendo mal indicadas. ¿Qué es más correcto? ¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia? Piensa, Padawan.

¿Qué pienso yo? Creo que hay que tener las ideas claras sobre la utilidad (esto lo miden los perversos indicadores) y adecuación (esto no) de los fármacos en cada situación. Y hay que usarlos asertivamente para que el efecto placebo de nuestra seguridad ayude al paciente a mejorar. Recuerda el domicilio del otro día. Esa señora mareada que, al poco de llegar nosotros y confirmarle en su idea de que todo había sido una hipotensión, empezó a encontrarse mejor tanto en su opinión como en la de sus acompañantes. Lo único que hicimos fue confirmar la acción de la vis medicax naturae que citan Skrabanek y McCormick. Y nos llevamos la gloria.

PD: mientras termino de escribir esta entrada encuentro, a través del blog Atención Primaria, esta reseña sobre la superioridad de un placebo de 2,5$ sobre otro de 10 centavos. El mundo del placebo guarda tesoros inexplorados.

Padawan: “¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia?” no es una pregunta fácil, como puede parecer a simple vista, ya que aquí también se juntan otros aspectos ampliamente discutidos tales como, ¿por qué todo paciente que entra en nuestra consulta debe salir con una receta?, ¿realmente todas las dolencias que nos consultan nuestros pacientes se curan con pastillas, jarabes, supositorios, sobres, inyecciones, inhaladores..?, ¿somos mejores profesionales porque encontramos siempre la pastilla o el jarabe idóneo para cada problema, o es que nos estamos acostumbrando a “recetar” todos los problemas normales de la vida diaria?

Indudablemente, uno debe ser asertivo y ético con sigo mismo, para intentar encontrar siempre la mejor opción terapéutica para su paciente, que muchas veces pasa por escuchar, tranquilizar y explicarle al paciente el tipo de dolencia que ha sufrido (sin “recetar” nada).

Esto que también parece fácil a simple vista, no lo es; por parte del profesional porque le es mas cómodo darle la pastillita de turno y así “se saca de encima el paciente” porque no dispone del tiempo suficiente o porque le es más cómodo tratar algo físico y objetivo que no abordar una posible problemática social-familiar-psicológica subyacente como causante de la dolencia banal; y por parte del paciente porque además de haberlo, quizás, mal educado y no haber sabido uno mismo darle, al paciente, el suficiente grado de resposabilidad de sus enfermedades, muchos de ellos tienen la falsa creencia de querer arreglar todos sus problemas con “pastillas” y si no se las das piensan que, o eres mal médico o simplemente que no te ha dado la gana.

Ánimo y que la fuerza nos acompañe cada 8h, vo (es nuestro placebo particular)

PD: A raíz de estas y otras disertaciones, que van surgiendo en el día a día de la consulta, te das cuenta de lo interesantes que son las relaciones humanas a la vez que complicadas, y ves con asombro y temor, la gran cantidad de problemas psicológicos y conflictos emocionales de la sociedad. Esta sociedad, tan moderna, liberal, llena de tecnologia, en la que cada vez somos menos autosuficientes y vamos perdiendo la capacidad de saber afrontar individualmente los problemas cotidianos de la vida diaria.